意外保险申请书
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身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）
若是
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身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）
若是，请具体说明：
关系
□父母/子女□监护人
；
（包括病历、帐单、司法证明资料等）；
；
；
，仅限于平安集团（指中安保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
________年____月____日
投保单位盖章：________年____月____日
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