外伤性脑肿胀课件.ppt

外伤性脑肿胀
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外伤急性脑肿胀
又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广泛的脑损伤之后出现的急性继发损害。青少年多见，常于伤后2-4小时或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大。病情迅速恶化，处理困难，死常与饮食无关，可呈喷射性呕吐，但并不多见。
呕吐的原因可能是迷走神经核受刺激所致，也有人认为由于颅内压增高，脑组织缺氧，供血不足，延髓呕吐中枢缺血所致。
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临床症状
眼底变化：在颅内压增高时由于视神经鞘内脑脊液回流和静脉回流发生障碍，因而出现眼静脉瘀血，视网膜水肿及视神经乳头水肿、出血等变化。
视乳头水肿是颅内压增高最可靠的体征，但是并非所有颅内压增高者均有此体征。一般认为有60﹪-80﹪双侧视乳头水肿为颅内肿瘤所引起。视乳头水肿的出现取决于肿瘤的位置和生长速度，生长愈快，愈易发生乳头水肿，生长慢的则可不出现视乳头水肿。出现乳头水肿早期变化需1-2d，而至充分发展的水肿则至少需1周时间。视乳头水肿双侧常不对称，水肿明显的一侧常为病变侧。
幕下肿瘤引起视乳头水肿的发生率比幕上肿瘤高，分别为70﹪和50﹪。
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诊 断
在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。
眼底检查
视乳头水肿
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辅助检查
如在外伤病人，临床有明显颅压高的表现，CT或MRI显示脑室系统较小与年龄不匹配，即使脑质密度/信号无明显减低，也应当考虑脑水肿或脑肿胀。
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测定颅内压：
腰椎穿刺测压（正常随呼吸、脉搏有搏动）
侧脑室穿刺测压：准确安全
前囟测压：适用于前囟未闭者
直接颅压监测法：感应器放在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外
X线：慢性ICP↑，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等
CT:急性ICP↑，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小
MRI:T1加权像上呈长T1低信号或等信号，T2加权像上呈T2高信号
EEG：慢波
TCD：频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高
颅内压增高的辅助检查：
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颅内压↑→脑血流↓（正常平均44ml/100g）
<正常40%→脑电活动停止
<正常30%→缺血性脑水肿→加重颅内高压
当ICP=MAP时，脑血流停止
脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min，即可造成神经元不可逆性损伤
脑疝和脑移位可造成脑梗塞
天幕疝→枕叶内侧面梗塞
大脑镰疝→压迫大脑前动脉→双下肢瘫痪
脑干移位→脑干缺血、出血
危害
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脑疝形成
小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，单侧或双侧。
动眼神经麻痹： 瞳孔先缩小，或忽大忽小，继而扩大特 征:两侧不等大， 对光反射减弱或消失， 重则眼睑下垂、眼球固定。
昏迷：中脑受压，意识障碍加深，常呈深昏迷状态
呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受压
肢体瘫痪：受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射
枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致
颈项强直：头后仰（未昏迷者以减轻延髓受压）
四肢强直性抽搐：延髓处锥体束受刺激
呼吸衰竭：常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停
瞳孔及眼球：双侧瞳孔散大、对光反应消失，眼球固定
意识障碍：昏迷迅速加深
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一般护理：
卧床休息、镇静、避免躁动、不宜猛力转头
头肩抬高20。-30。，以利于颅内血液回流，有脑疝症状时平卧为宜
纠正缺氧、水电及酸碱平衡紊乱
加强护理
注意病情观察
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治疗原则：
降低颅内压、防止脑疝
对症处理：惊厥、高热、水电及酸碱平衡紊乱
保持脑功能：吸氧、镇静、纳络酮、脑细胞活化剂等
病因治疗
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降低颅内压：
高渗脱水剂：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘油
利尿剂：速尿、利尿酸
肾上腺皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙
白蛋白+速尿
其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、冬眠疗法等
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甘露醇：
作用机制：
清除自由基
跨离子通道拮抗作用
保护脑功能
短暂地增加血容量，增加脑血灌注
降低血粘稠度，改善循环
疗效：
一般用药后10~20分钟见效
30分钟达高峰
维持3~6小时
可降低颅内压40%~60%
如单一给甘露醇，连续5次，效果已不明显，需配伍其它药物
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甘露醇
副 作 用
加重心脏负荷
易致水电解质紊乱
损害肾小管上皮细胞（>55mmol/l）
骤然降压，可导致新生儿