医疗纠纷调解协议.docx

第 1 页 共









医疗纠纷调解协议
篇一：医疗纠纷调解协议书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 厦门市中医院
代表：
乙方： 性别：年龄：身份证号码：
住址： 联系电话：
与患者关系： 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□托付代理人、□其他直系亲属：
〔假如不是患者本人必需附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必需为死者的全部合法继承人。〕
甲乙双方就患者 〔身份证号码： 〕 于年 月 日至 年月日因诊断 在甲方门诊或住院治疗〔住院病案号或门诊病历号 〕期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx 医疗损害，现经双方友好协商相同，自愿达成如下协议，以
便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿〔或补偿〕乙方人民币 元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿〔或补偿〕乙方人民币 元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的全部费用。










二、甲方在调解书生效后〔法院下达调解书后〕十日内，依据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿〔或补偿〕费用，乙方收到甲方给付赔偿费〔或补偿费〕后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿〔或补偿〕款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方假如违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方假如违反本协议的约定，那么除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿〔或补偿〕费外，
12
还应向甲方支付 人民币的违约金。
五、本协议一式贰〔叁〕份，甲、乙双方〔法院〕各持一份，贰〔叁〕份协议书具有 同等法律效力。
六、本协议自甲、乙双方签字〔盖章〕起生效。
甲方：〔盖章〕 乙方：〔签字〕〔患者本人〕
年 月 日〔患者父母〕
〔患者配偶〕
〔患者全部子女〕
〔托付代理人〕
年 月 日