申请工伤赔偿书.docx

申请工伤赔偿书
1 / 5
申请工伤赔偿书
申请工伤赔偿书
2 / 5
申请人：______________，男，汉族，___
申请工伤赔偿书
1 / 5
申请工伤赔偿书
申请工伤赔偿书
2 / 5
申请人：______________，男，汉族，_____年_____月_____日出生
身份证号：_____________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_____________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：______________
电话：_____________
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为_____级伤残，平均工资为_____元/月，申请人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入职至_____年_____月_____日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：_________________
：
：______________月____元/月=_____元
：______________月_____元/月=_____元
：______________月_____元/月=_____元
：______________天_____元/天=_____元
：______________天_____元/天=_____元
：______________月_____元/月=_____元
：_________________
申请工伤赔偿书
3 / 5
：_________________
：______________月_____元/月=_____元
事实与理由：
_____年_____月_____日_____分左右，员工_______________在___