苏州市区社会基本医疗保险定点.docx

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苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表
申请单位：
申请时间 ：
药店名称
统一社会信用代码
单位社精品文档
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苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表
申请单位：
申请时间 ：
药店名称
统一社会信用代码
单位社保编号
法定代表人
公民身份号码
主要负责人
公民身份号码
注册资金
经营方式
连锁□单体□
（万元）
姑苏区□高新区(虎丘区)□吴中区□相城区□工业园区□
注册地址
经营范围
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联 系 人
药品经营企业
许可证号
单位开户银行

联系电话
GSP证书编
号
银行账号
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银行开户名
连锁公司或
母公司名称
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职工总数（不含实习生）

人
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员工数量
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其中：本店苏州市区（不含吴江区）
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执业及
专业 从业
药师
人员
药师
性质
营业面积
房屋产权
经营药品品种数
上年度营业情况

在职参保 人，退休（返聘） 人。
共 人，其中：执业药师 人，从业药师 人
共 人，其中：主管药师 人，副主任药师 人，
主任药师 人
㎡
自有□ 租赁□ 剩余租期 月
种（不含中药饮片）
合计营业额 药品营业额 纳税额
（万元） （万元） （万元）
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我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险服务，申请成
为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺：
，所提供的资
申请 料及证明材料真实完整。
，具备良好的商业道德，
单位 机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重
失信行为；不存在因违法违规致终止（退出）服务协议未
意见
满36个月及国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点协议管理的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相
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应责任。

品价格。
申请单位印章：
法定代表人签字：
年 月 日
填写说明
一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、零售药店提交本申请书时，要携带以下材料：
1.《药品经营企业许可证》 、《营业执照》副本及复印
件；
2.《药品经营质量管理规范