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心源性脑栓塞的临床诊疗
心源性脑栓塞的临床诊疗
首都医科大学附属北京安贞医院 刘春洁
 
一、概述
心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的 20% , 栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心胞、血小板、纤维蛋白。近年来，由于外科手术方法及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声
(TCD) 的帮助下，逐渐减少了外科手术引起的栓塞并发症。
三、发病机制
栓子种类：红细胞 - 纤维蛋白血栓；血小板 - 纤维蛋白血栓；细菌 - 心内膜炎血栓；纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。
房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈总动脉起源于主动脉弓，而右侧颈总动脉起源于无名动脉。栓子脱落，沿升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内，栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。
四、临床表现
在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。尽管心源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度。
起病后部分患者有意识障碍，但持续时间较短。当颅内大动脉或椎 - 基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现昏迷。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占 80% ，而发生于椎 - 基底动脉系统的约占 20% 。临床症状取决于栓塞的血管及栓塞位置。约 30% 的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。
当栓子进入脑循环后，有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支，可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍，甚至抽搐发作。但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。 如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症状。如果脱落的栓子较大，栓塞颈内动脉，或大脑中动脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。
多数栓子均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。当微栓子脱落进入脑内则常表现 TIA 症状。 当栓子进入椎 - 基底动脉系统，进入基底动脉上部分支，或到达基底动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢瘫痪。
如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死，表现为双侧“皮质盲”。当栓子栓塞大脑后动脉的颞叶分支或小的深穿支，则可出现颞叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。 有文献报道，当栓子途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺血，临床可出现头昏、眩晕、复视等一过性症状。
心源性脑栓塞容易复发，据统计约 10 ％～ 20 ％在 10 天内复发。由于心源性脑栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控制。如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复发。 如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可进行头颅 CT 扫描帮助诊断。临床表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其他心功能不全的症状，应进行详细检查。
五、辅助检查
可行头部 CT 及 MRI ，显示栓塞部位和范围。应常规进行心电图、胸部 X 线片和超声心动图检查。如需要可行 24 小时动态心电图、经食管超声等。颈动脉椎动脉超声、头颈部血管 CTA 和
DSA 对评价颅内外血管的狭窄程度和动脉斑块有意义。
（一）心源性栓塞的典型影像学特点
容易多发；容易发生在皮层以及皮层 - 皮层下交界区；可以出现大面积梗死，但在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常的脑组织影像。
（二）心源性栓塞的诊断依据
临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰，发病初期可伴有一过性意识障碍。既往有脑栓塞的病史。患有心脏疾病，如房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病等。排除大动脉粥样硬化性脑梗死、小动脉病变性脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域。
六、抗栓治疗
不同心脏疾病发生脑栓塞的危险不同，抗栓治疗策略也不同，建议根据患者的具体特征决定抗栓治疗策略。
（一）心房颤动
综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约 50% 。 2002 年发表的抗栓临床试验协作组荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了 1/4 。
2005 年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、 RCT 氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（ Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with lrbesartan for Prevention of Vascular Events ， ACTIVE ）的先期试验 ACTIVE ～ W 的