健康状况申报表
一、基本信息
姓名
身份证号
联系方式
常住地
省（自治区） 市 区（县） 号
二、行程情况
始发健康状况申报表
一、基本信息
姓名
身份证号
联系方式
常住地
省（自治区） 市 区（县） 号
二、行程情况
始发地
省（自治区） 市 区（县） 号
交通方式
车次班次车牌
出行时间
抵达时间
14天内是否到过中、高风险地区
£是 £否
来桂前是否计划在途经地逗留
£是 £否
途经地
省（自治区） 市 区（县） 号
三、健康状况
14天内体温是否出现异常
£是 £否
有无下述异常症状
£有 £无
发烧
（ ）
说明：
所有考生，须提供面试资格复审和面试当天72小时内的新冠病毒核酸检测阴性证明。未提供核酸检测阴性证明，不予参加面试。接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例，或持“广西健康码”非绿码的考生和有国内疫情中、高风险地区及所在城区（县）或国（境）外旅居史的考生，须提供在桂林隔离期满的证明和考前48小时内的新冠病毒核酸检测阴性证明，方可允许进入考点。疫情防控要求强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内的考生不允许进入考点。途经地是指经过该地时，曾离开交通工具进行逗留，未离开交通工具的不统计。
体温异常或有异常症状的，在症状对应栏勾选相关情况，并出具医院诊断意见（如就诊的话）。
以上信息属实，如有虚报、瞒报，本人须承担责任及后果。
姓名（本人签名）：
日期：
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