甲状腺ATA指南.doc

1ATA2009年指南要点甲状腺结节的处理一、甲状腺结节发病情况?各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。?可触及结节发病率随年龄增加,50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高,可达50%。?女性发病率是男性4倍,50岁以后发病率最高。?%,照射后每年2%。?绝大多数甲状腺结节为良性,恶性占5~15%。?多个结节与单个结节恶变风险没有差异二、如何评估甲状腺结节?1、基本原则:?甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变,可触及结节但没有影像学异常不符合定义。?可否触及的结节恶变率相同。?一般只对>1cm的结节进行评估(因其有较强的恶变潜能),但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对<1cm的结节进行评估。?18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快,需积极评估。2、提示有恶性可能的特殊病史?童年头颈部放射线照射史;?甲状腺癌家族史;?一级亲属患某些甲状腺癌综合征(Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等);?儿童或青春期有放射性尘埃接触史;?结节快速增大;?声嘶或声带麻痹;?结节同侧颈部淋巴结肿大;?结节与周围组织相对固定。3、实验室和影像学检查a)甲状腺结节>1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时,应该检查TSH。,需要做核素扫描检查,高功能结节恶变率很低,无需细胞学评估。,甚至只是接近正常值上限,也需要对结节进行评估,此时结节恶变率较高。b)已知或可疑结节均应行超声检查(低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等)。c)Tg不是常规检查项目,不特异也不敏感。d)常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。e)FNA(或超声引导下FNA)是性价比最高和最准确的术前评估方法,一般用于>1cm的结节,可疑的>5mm的结节也可使用。三、甲状腺结节随访?结节增大,超声+FNA?结节增大合理定义:2?结节直径增加20%(相当于体积增大50%),或同时在2个方向增加至少2mm。?初次FNA为良性,应连续超声随访6~18月,大小不变则可以每3~5年检查一次。?反复检查不能确定,或囊性结节复发,可以考虑手术。四、左旋甲状腺素钠片治疗选择?多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示,用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节,且可预防低碘地区人群长出新结节。?但碘摄入正常人群效果不明显。?大约只有17~25%的结节缩小达到50%以上。?碘摄入正常地区不推荐常规使用。?结节已经增大的患者没有数据支持继续应用,可以考虑继续观察或手术。五、儿童甲状腺结节的处理?儿童甲状腺结节较少见,2%,每年7‰。?儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15~20%(也有资料认为相似)。?FNA具有敏感性和特异性。?诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样,包括临床评估、TSH、超声和FNA。六、孕妇甲状腺结节的处理?孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。?结节评估方法与非孕妇相同。?FNA:TSH正常或升高者。?核素扫描禁用。?如果提示DTC,可以等待分娩后再手术,且一般不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH抑制治疗(~1mU/L)。?早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大(体积增大50%以上),则需要马上手术。3DTC规范化治疗要点一、DTC的初始治疗方案(一)、DTC初始治疗的目标切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。最大限度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。1、对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。2、术后适当时机进行碘131治疗。需要碘131治疗者,初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。3、术后需要长期精确监控疾病复发,RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性,因此需要甲状腺全切。4、最大限度降低肿瘤复发和转移风险。合适的手术方案是影响预后最重要的因素,碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。(二)、不确定的结节和DTC的处理?手术的目的是:明确诊断、切除原发肿瘤、为肿瘤精确分期、为术后碘131治疗和监测Tg做准备。?手术方式:腺叶切除、全切、近全切(<1g)?不确定性质的单个结节,如果患者希望手术范围不大,可以考虑腺叶切除;?恶性可能性较大,应考虑甲状腺全切;?性质不确定的双侧结节,或单侧未定性质结节,患者不希望将来再次手术,应给予全切或近全切。(三)、活检确诊的DTC的手术方案?甲状腺全切(近全切)适应证?肿瘤直径>1cm;?肿瘤对侧存在甲状腺结节;?有头颈部放疗史