冠脉痉挛指南.pptx

冠脉痉挛指南
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流行病学
危险因素及发病机制
临床表现
辅助检查
临床诊断
治疗
预后
与 CAS 相关的临床问题
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早在 1845 年，Latham 提出，共42页
非典型 CAS 性心绞痛
病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、 或弥漫性痉挛、 或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。
临床表现为在静息状态、 尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、 轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。
冠状动脉造影常无显著狭窄， 乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS，少数为局限性痉挛。
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CAS 诱发 AMI
完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、 过度劳累、大量主动或被动吸烟、 吸毒或大量饮酒等病史。
临床表现类似 ST 段抬高 AMI。
在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄， 若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。
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CAS 诱发心律失常
严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。
左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常， 严重者可发生室性心动过速、心室颤动、 甚至猝死。
右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。
若猝死前有大量吸烟、 吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。
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CAS 诱发心力衰竭
反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病， 临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难， 超声显示心脏扩大、 弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或 AMI 病 史， 但 多 数 患 者 缺 乏 明 确 的 胸 痛、 胸 闷 症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。
与一般 心 力 衰 竭 患 者 不 同 的 是， 钙 通 道 阻 滞 剂 ( calcium
channel blocker，CCB)在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。
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CAS 诱发无症状性心肌缺血
CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见 ， 动态心电图监测可表现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。
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辅助检查
心电图或动态心电图
心电图运动试验
联合负荷试验诊断方案
过度换气与冷加压试验联合
非创伤性激发试验
过度换气与运动试验联合
麦角新碱激发试验
创伤性药物激发试验
乙酰胆碱激发试验
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心电图或动态心电图
即使在急性期记录 48 h 长程心电图， 能捕捉到发作的概率仅为 20% ～ 30% 。CASS 发作时的心电图表现:
(1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0. 1 mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低，发作后完全恢复正常。持续不缓解者可发展为 AMI。
(2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置 。
(3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST-T 改变而无胸痛症状。
(4) 伴随上述缺血性 ST-T 改变可出现各种类型心律失常。
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联合负荷试验诊断方案
近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显著特征之一。
反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。
若将临床症状、 运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷 /胸痛的临床表现、 运动心电图阴性或恢复期 ST 段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断 CASS 的标准， 在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为 96% ，特异性为 94% 。但目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。
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