2018年等级医院评审标准(护理-部分).docx

2018年等级医院评审标准(护理-部分).docx第五章 护理管理与质量持续改进
5-1 护理垂直管理体系
项 目
基本要求
5-1-1 院领导履
5-1-1-1 有在院长
行对护理工作
（或副院长）领导
领导责任，医院
下的护理组织管理
建立垂直管理作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措施落实到位。
符合 “B”，并：
1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
主要内容和评审要点
各项指标符合要求：
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（ 2013 版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
符合 “C”，并：
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
符合 “B”，并：
1、持续改进有成效， N1： N2： N3： N4 级护理人员比例构成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率 <5%。
各项指标符合要求：
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士

B
A
档次
C
B
A
C

行情况 得 “C”
查阅资料、实地查看科室
3
分，未达到不得分
及职能部门的改进措
施的落实情况
2
分，未达到不得分
查阅资料、追踪改进成效
5
分，未达到不得分
评审方法
评档标准
查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等；追
踪护士晋级考核的落实；
任何一项指标未达
访谈护士各岗位层级上下
到，不 得
流动情况。
“C”
查阅资料
5
分，未达到不得分
查阅资料、个案追踪、现
场访谈
5
分，未达到不得分
查阅护理人员名册、排班
任何一项指标未达
表，了解护理人员配
到，不得 “C”
性调配。 配，有机动护理人
力资源储备，人员
调配和临床排班满
足临床工作需要。
排班机制灵活。

基数配置参考标准（试行）》。
2、实行护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量实行多种形式的弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源（ N2 以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

置；追踪现场查看科室护理人
员配置、护士分管床位是否能
级对应； 白班、夜班的护士结
构和数量是否合理，满足临床
需要等
5-2-3 建立科学
5-2-3-1 薪酬分配重
合理的护士
薪
点向临床一线倾
酬分配机制，
斜，绩效分配考核
实施护理绩效
方案体现护理风险
考核制度。
与技术难度、护理
工作量、质量、医
德医风及患者满意
度。落实护理人员
同岗同薪同待遇。

4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过 20%，排双班。夜班机制灵活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合 “C”，并：
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
符合 “B”，并：
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
各项指标符合要求：
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。