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慢性心力衰竭的诊断治疗新进展
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一、概述
心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。
%，按计算约有400万心衰患者，%，女性为I或β受体阻滞剂 ，早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体化选择。
第三步： 联合应用ACEI或β受体阻滞剂 ，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。
第四步：加地高辛或螺内酯。
第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。
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推荐药物对心衰的治疗效果
能够改善预后的药物
证据充分的:各种ACEI或β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）
有一定证据的:ARB（坎地沙坦、缬沙坦）、醛固酮受体拮抗剂。
有待证实的：β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片，其余的ARB和β受体阻滞剂。
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推荐药物对心衰的治疗效果
能够改善症状的药物
证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。
有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（二氢吡啶类）
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一．利尿剂
（一）利尿剂应用要点
，是标准治疗中必不可少的组成部分。
，均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不用利尿剂。
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一．利尿剂
。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 β 受体阻滞剂需数周或数月。
。
。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.
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一．利尿剂
（二）临床应用
（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。～ kg 。
mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。
（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
。
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一．利尿剂
（三）利尿剂抵抗
轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。
心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。
可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；②2种或2种以上利尿剂联合使用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100～250μg/min。
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一．利尿剂
（四）不良反应
1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。
2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。
3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。
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二．血管紧张素转换酶抑制剂
公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。
所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。
医生患者都应坚信：①应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。②早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。
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二．血管紧张素转换酶抑制剂
(一)ACEI在心衰的应用要点
全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。
一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。
合用β受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。
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二．血管紧张素转换酶抑制剂
（二）ACEI的应用方法从极小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍。一旦达到目标剂量或最大耐受量即可长期维持，需个体化。起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减