胎盘早剥的观察及护理.ppt

胎盘早剥的观察及护理
定 义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。
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分 类
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显性剥离
假设剥离面积小，出子宫颈癌变
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轻型
以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要病症为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。
临床表现
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重型
以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要病症是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。
临床表现
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主要理解贫血程度与凝血功能。
重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。
假设并发DIC时进展挑选试验与纤溶确诊试验。
实验室检查
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假设胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘前方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。假设胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。
假设血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁别离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。
辅助检查—B超
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弥散性血管内凝血〔DIC〕

重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。
常见并发症
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急性肾功能衰竭

伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。
常见并发症
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前置胎盘
轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。
鉴别诊断
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前兆子宫破裂
往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。
但前兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。
鉴别诊断
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纠正休克
及时终止妊娠
防止产后出血
凝血功能障碍的处理
预防肾衰
治疗原那么
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纠正休克:
积极开放静脉通路，补充血容量，输新颖血，假设发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。
及时终止妊娠〔阴道分娩、剖宫产〕
以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能完毕分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，亲密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。
治疗原那么
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剖宫产
重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内完毕分娩者；
轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；
重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；
破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术；
假设属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。
治疗原那么
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防止产后出血
分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；假设仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;假设大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
治疗原那么
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凝血功能障碍的处理：
在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的根底上采用以下方法：
抗凝治疗：宜在高凝状态下尽早使用肝素。
补充凝血因子：输新颖血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新颖血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为3~6g或补充血小板悬液与其他凝血因子。
纤溶抑制剂：在肝素化与补充凝血因子的根底上可以用纤溶抑制剂。
治疗原那么
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预防肾衰假设每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17m1或无尿应静注呋塞米40