肺栓塞的诊断与治疗金.ppt

肺栓塞的诊断与治疗金
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名词与定义
肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型。
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺梗死型
慢性栓塞性肺动脉高压型
临床征象与诊断
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临床征象与诊断
疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
浅静脉扩张
皮肤色素沉着
行走后患肢易疲劳或肿胀加重
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临床征象与诊断
动脉血气分析
心电图
胸部X线平片
超声心动图
血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
核素肺通气/灌注扫描
螺旋/电子束CTPA
磁共振成像（MRPA）
肺动脉造影（PAA）
确诊方法
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ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导
II导
III导
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ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V3
V2
V4
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CTA：
左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸
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临床征象与诊断
DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行
静脉超声检查
CTV
MRV
肢体阻抗容积图（IPG）
放射性核素静脉造影
X-线静脉造影
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诊 断 方 案
根据临床情况疑诊PTE
危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG
D-Dimer检测
超声检查：心脏，下肢静脉
对疑诊病例合理安排进行确诊检查
核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
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急性PTE的临床诊断分型
大面积PTE（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，
持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
非大面积PTE（non-massive PTE）
次大面积PTE（submassive PTE）
超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞
出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
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关于PTE诊断的“灰区”
— 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)
- 临床高度怀疑
- 缺乏确诊依据
— 处理原则
- “宁信其有，勿信其无”
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
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关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断
病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性
肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压
右心肥厚与进行性右心功能不全
肺动脉内血栓形态学表现
与非血栓性肺动脉阻塞鉴别
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急性PTE的治疗
一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
呼吸循环支持治疗
吸氧
呼吸支持 无创；勿做气管切开
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺
液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于
500ml之内）
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急性PTE的治疗——溶栓
溶栓治疗（宜高度个体化）
适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议）
溶栓时间窗：14天
主要并发症：出血，最严重的是颅内出血。
禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血
相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
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急性PTE的治疗——溶栓
具体溶栓方法
溶栓药物及用法
UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续
静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。
SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续
静滴24h。SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明
或地塞米松，以防止过敏反应。SK半年内不宜复用。
rtPA：50～100mg持续静滴2h。
当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以r