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编号
工伤认定申请表
申请人：
单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：劳动关系（单位申报）/本人（当事人申
申请人地址：单位注册地址（单位申报）/申报人身份证地址（个人: .
编号
工伤认定申请表
申请人：
单位名称（单位申报）/申报人姓名（个人申请）
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：劳动关系（单位申报）/本人（当事人申
申请人地址：单位注册地址（单位申报）/申报人身份证地址（个人 申请）
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
北京市人力资源和社会保障局
职工姓名
受伤职工
性 别
出生日期
年 月曰
身份证号码
18位
联系电话
受伤者联系
方式
家庭地址
受伤职工地址
邮政编码
受伤者邮编
工作单位
受伤职工单位名称
联系电话
单位电话
单位地址
单位注册地址
邮政编码
单位邮编
职业、工种
或工作岗位
受伤职工工种
参加工作时间
年 月曰
事故时间
年 月
日
诊断时间
年 月曰
受伤害部位
受伤部位
职业病名称
接触职业病危 害岗位
接触职业病危 害时间
写明事故时间、事故地点，当时所从事的工作，
受伤害的原因以及伤害部位程度（照抄诊断证明上的
诊断结果）。
受伤害经过简 述（可附页）：
职业病患者应写清在何单位从事何种有害
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