复发性流产.ppt

复发性流产
概念：
反复性流产：
自然流产连续发生3次或3次以上
发生率约占妊娠总数的1－5％
下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％
2020/12/24
2
一、流行病学
（一）概念
次以上。
高凝状态
血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节
GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态
2020/12/24
7
母胎界面蜕膜免疫病理
自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓，血管壁有C3沉着
蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着
遗传倾向与易感基因多态性
QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因
自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女
2020/12/24
8
RSA诊断和治疗
2020/12/24
9
系统的病因筛查流程
一般检查：
包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术；
特殊检查：
染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析；
解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查；
内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等；
巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测；
血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（Gmp－140）和部分凝血活酶时间（APTT）；
自身抗体检测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ENA抗体（抗可抽提的核抗原抗体），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗体）、抗β2-糖蛋白-1抗体（抗β2-GP-1抗体）、LAC（狼疮抗凝因子）等；
其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。
2020/12/24
10
分类和分型
非免疫型RSA
染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型
免疫型RSA
自身免疫型RSA
实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗2-GP-1抗体呈阳性。
同种免疫型RSA
患者有3次或3以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素，自身抗体检测阴性，排除自身免疫性疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性
2020/12/24
11
RSA筛查流程
2020/12/24
12
建立抗磷脂抗体联合检测法
ACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测方法
单纯检测ACL，%(13/91)
单纯检测抗β2-GP-1抗体，%(59/91)
联合ACL和抗β2-GP-1抗体，漏诊率极低
2020/12/24
13
优化自身抗体检测
%，%，与4次比较有显著差异 (P=)，所以检测5次最优。
大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔不少于3周
2020/12/24
14
自身免疫型RSA的治疗
个体化－小剂量－短疗程治疗方案
建立观察指标
血凝指标：Aptt,D-D二聚体；
血小板聚集指标：PAGT,GMP-140；
抗磷脂抗体：ACL,β2－GP－1。
观察时间
孕前：一次/3～6周；
孕后：分为早、中、晚三期观察；
个体化、小剂量：有指征的使用抗免疫、抗血小板凝集和抗凝药物。
治疗起始时间
预防性：孕前（D5/D+2/D+7）；
治疗性：一旦妊娠即开始用药。
2020/12/24
15
监测指标和治疗方案选择
观测指标
PagT和GMP-140
D-二聚体
自身抗体
升高
正常
升高
正常
ACL/LAC持续阳性、高滴度
SLE患者
用药情况
小剂量阿司匹林(25mg/日)
低分子肝素(5000u/d )
小剂量肾上腺皮质激素(强的松5mg/日)
肾上腺皮质激素根据病情调整剂量
1. A 用于单纯PagT/GMP-140升高的患者
2. P 用于单纯自身抗体滴度升高的患者
3. L 用于单纯D-二聚体升高的患者
4. A+L 用于PagT/GMP-1和D-二聚体同时升高的患者
5. A+P 用于PagT/GMP-140和自身抗体滴度同时升高的患者
6. L+P 用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者
7. A+L+P 用于PagT/GMP-140、D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者
注：A:阿司匹林；L：低分子肝素；P：肾上腺皮质激素
2020/12/24
16
临床疗效评估
自身免疫型RSA