第 1 页 共 不得以本协议作为其主见权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在同等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签或盖章之日起生效。
甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________
日期：__________日期：__________
医患纠纷协议书3
甲方：北京市__x医院
乙方：__x
鉴于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不行避开的突发状况出现医疗纠纷，针对问题引起的缘由发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着同等、自愿、诚恳信用的原则，依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方情愿共同遵照执行。
第一条依据权威部门供应的数据，本协议相关数据如下：
某市二○一三年度职工平均工资：__元。
某市二○一三年度城镇居民平均生活费：__元。
某市城镇居民最低生活保障金：__元。
其次条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议其次条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京__x医院(盖章)乙方身份证号：
甲方代表签字：乙方签字：
日期：日期：
医患纠纷协议书4
医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：_________________
医患纠纷协议书5篇 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
