肝硬化腹水处理指.ppt

肝硬化腹水处理指
腹水的常见原因
有潜在的肝硬化（75%）
恶性肿瘤（10%）
心衰（3%）
结核（2%）
胰腺炎（1%）
其它少见原因
腹水的定义
简单腹水：指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关 。
120 mmol/l：
停止利尿，这些患者的处理很困难且有争议。我们相信大多数患者应该用胶体(海脉素, 佳乐施, 或万汶voluven)或盐水进行扩容。但是，要避免每24小时增加血钠＞12 mmol/l。（证据水平：5；推荐：D ）
2、速尿
速尿是绊利尿剂，在正常情况下可引起明显的排钠和利尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅助因为其单独用于肝硬化时效能较低 。
速尿的初始剂量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超过160 mg/d的剂量 。
大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，应该慎重使用。
同时应用螺内酯和速尿会增加排钠效果。
注意事项：
速尿只有在单独螺内酯400mg无效时才予以加用。
在有严重水肿的患者，不需要减慢每天体重下降的速度。一旦水肿消退而腹水仍然存在，。
利尿会引起血管内血容量不足（25％）导致肾功能障碍、肝性脑病(26%)、低钠血症(28%)
要通过检查尿钠排泄来监测对于饮食限盐的依从性。如果尿钠超过了推荐的钠摄入量，患者对治疗没有反应，那么就可以考虑患者没有依从性。
推荐
腹水的一线治疗是螺内酯单独应用，从100mg/d到400mg/d。
如果没有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不过要注意生化和临床监测。（证据水平：1a；推荐：A）
治疗性腹水穿刺
说明
大量或难治性腹水病人的处理通常开始时予以重复的大量放腹水并补充胶体，这是快速、安全有效的 。
如果腹穿后进行扩容，全腹腔穿刺放腹水一般来说较重复腹穿更为安全。
不进行有效的扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电解质紊乱。
腹穿后，如果不再进行利尿治疗，大部分（93%）腹水会重现，不过用螺内酯治疗的患者只有18％腹水重现。
腹穿后（通常1-2天内）重新开始利尿剂看起来不会增加腹穿后循环功能障碍的风险。
腹穿后血液动力学变化
曾经错误地认为大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）会导致循环的衰竭 。
大剂量腹穿（2-4小时平均＞10L）会引起腹内和下腔静脉压力的明显降低，导致右心房压的降低和心输出量的增加。这些血液动力学变化在3个小时达高峰
腹穿后血浆扩容
国际腹水俱乐部推荐如果移除腹水少于5L要用合成血浆扩容剂 ，该建议是建立在共识而非实事基础上。
无论何时移除腹水＞5L都要用血浆进行扩容。
对有张力性腹水的患者连续腹穿用或不用白蛋白补充进行了评估 ，不用白蛋白的患者肾功能损害率明显高、血钠水平明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活明显。
应用人工血浆扩容剂可能引起明显强烈的肾素血管紧张素醛固酮系统的激活 。白蛋白在临床上要比海脉素或佳乐施或右旋糖酐优越
建议
治疗性腹穿是大量腹水或难治性腹水的一线治疗方法。（证据水平：1a；推荐：A）
无并发症腹水＜5L的腹穿要继以合成血浆扩容剂进行血浆扩容，不需要用白蛋白进行扩容（证据水平：2b；推荐：B）
大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就进行扩容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。（证据水平：1b；推荐：A）
自发性细菌性腹膜炎
SBP
自发性细菌性腹膜炎是在临近没有感染源情况下腹水出现单一细菌的感染。
SBP是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症。
SBP在住院肝硬化腹水患者中发生率在10％到30％之间。
SBP死亡率超曾经过90％，不过随着早期诊断和及时的治疗住院死亡率已降到约20％。
诊断
SBP患者常没有症状。
有相当大一部分会有某些症状如发热，轻微腹痛，呕吐或意识障碍。
在患者出现肝性脑病，肾功能损害或周围血白细胞升高而没有任何明显促发因素时也应该考虑诊断。
所有需要住院的肝硬化患者诊断性腹穿是必须的
腹水分析
当腹水嗜中性粒细胞计数＞ ×109/l而没有腹内和外科可治疗的败血症来源时，SBP的诊断可以确立。
腹水培养
培养阴性的白细胞性腹水（PMN计数＞250 个细胞/mm3）患者与培养阳性的SBP患者临床表现相似，治疗应该是相似的。
当腹水培养为阳性时，应进一步进行腹穿并行嗜中性粒细胞计数。如嗜中性粒细胞正常且患者没有症状，则不要管培养为阳性，但要重新培养。
如果嗜中性粒细胞计数＞250个细胞/mm3，则按SBP进行治疗。
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