老年人生活满意度调查问卷.docx

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老年人生活满意度调查问卷
第一局部：您的根本信息
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○男 ○女
[单项选择题 ] .实用文档 .
老年人生活满意度调查问卷
第一局部：您的根本信息
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○男 ○女
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○54 岁及以下 ○55—59 岁 ○60—64 岁 ○65 岁及以上
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○已婚 ○单身 ○离异 ○丧偶
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○999 元及以下
○1000~1999元
○2000~2999元
○3000~3999元
○4000 元及以上
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○子女资助
○租房收入
○股票投资
○创业收入
○国家补贴
○零工工资
[ 单项选择题 ] [ 必答题 ] ○完全可以，留有充裕
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○刚好可以，没有困难
○有时可以，有时不可以，略有困难
○入不敷出，生活拮据
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○社区 ○子女 ○自己 ○新农合
[单项选择题 ] [ 必答题 ] ○很不错 ○不错 ○不好 ○很不好
第二局部：您的生活状况及满意度
[ 单项选择题 ] [ 必答题 ] ○很幸福 ○幸福 ○不幸福 ○很不幸福
[单项选择题 ] [ 必答题 ] ○很满意 ○满意 ○不满意 ○很不满意
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○非常好 ○还可以 ○不好 ○非常不好
[ 单项选择题 ] [ 必答题 ]
○生活空虚
○身体不佳
○经济缺乏
○夫妻不和
○邻里不和
○亲子疏远
[ 单项选择题 ] [ 必答题 ]
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○很满意 ○满意 ○不满意 ○很不满意
？ [ 单项选择题 ] [ 必答题 ]
○非常满意 ○比拟满意 ○不大满意 ○很不满意 ○不关心
[单项选择题 ] [ 必答题 ]
○只要有病就去医院
○大病去医院就医，小病去小诊所
○只是在家吃点药
○听之任之
(多项选择题 ) [多项选择题 ] [ 必