202x年医学专题—病例2-进行性双下肢无力.ppt

病例分析(fēnxī)-进行性双下肢无力
讲者 单位(dānwèi)
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脑梗死诊疗(zhěnliáo)的决策过程
根据血管(xuèguǎn)学检查分型，脑梗死常见分型为TOAST/CISSS分型
根据病病情(bìngqíng)在2天内迅速进展：
1、腰部无力、排便障碍
2、双上肢肌力5-
3、左下肢近、远端0级，右下肢近端3级，远端0级。
4、双侧痛温觉、音叉觉对称存在。
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9月7日 住院(zhù yuàn)医分析：
定位(dìngwèi)：锥体束，下运动神经单位？
定性：
1、运动神经元病
2、脊肌萎缩症
3、多灶性运动神经病
4、脊髓型颈椎病等
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主治(zhǔ zhì)医查房：
定位：中央旁小叶
定性：
1、静脉窦血栓需除外(chúwài)
2、肉芽肿
3、占位
4、脊髓血管畸形
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处理(chǔlǐ)：
立刻腰穿+TCD！
拟处理：
若无感染(gǎnrǎn)证据，无ACA狭窄，予甲强冲击。
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检查(jiǎnchá)结果
血尿便常规、 CRP 、ESR、肌酶谱、血气、心脏三项、肝肾功：正常。 三全：TC , TG ，LDL-C 。甲功、抗ENA（正常）

3PM 腰穿压力：120mmH2O，脑脊液常规：细胞(xìbāo)总数 20*10^ 6，生化、（细胞学、TROCH、抗神经节苷脂抗体、 Hu、Yo、RI :（—）。MBP:）。
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TCD
4PM TCD：左侧ICA末端(mò duān)，左MCA狭窄，左侧ACA支配双侧可能大。
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周二 下午(xiàwǔ)
加急(jiā jí)头颅MRI
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2009年9月8日
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即时(jíshí)处理
停用激素(jī sù)
氯吡格雷75mg+拜阿100mg
立普妥20mg——40mg——60mg
康复
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补充病史(bìnɡ shǐ)询问
主诉：“一点一点加重的”
主诉2：（下肢无力(wúlì)）休息能好点。
主诉3：有一次（下肢无力）5分钟就好了
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补充(bǔchōng)检查
1、MRA+斑块分析(fēnxī)
2、TCD栓子监测
3、DSA
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9月8日 TCD栓子(shuān zǐ)监测
大脑前动脉可见(kějiàn)栓子脱落信号！
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9月17日
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ACA
MCA
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9月22日 DSA
印象：
1、左颈内动脉后交通(jiāotōng)段局限性狭窄，约达40%。2、左侧大脑中动脉起始处狭窄，约达50%。3、左侧大脑前动脉双干，供血双侧大脑前动脉。
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血管(xuèguǎn)内血流动力学
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个体化病理(bìnglǐ)生理评估结果
颈内动脉的低度狭窄病变是责任病变。
在特殊的解剖变异和特殊的血管内血流动力学作用下，颈内动脉壁栓子近期活动性脱落，产生ACA分布区累积缺血损伤，并且是本次脑梗死急性发作的病理(bìnglǐ)基础。
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个体化处理(chǔlǐ)：低度ICA狭窄的治疗
支架(zhījià)
支持：
症状性狭窄，责任血管明确
操作相对不复杂
不支持：
狭窄度小于50%，没有循证医学的支持
一旦发生支架内血栓，侧枝循环情况不满意
药物治疗：
4个月的病程，作为血管病相对良性
本次发病后，ACA仍然开放，预后可能良好，倾向于小栓子的脱落可能大。
从未给予正规内科(nèikē)治疗。
WASID——不适用于该患者。
客观讨论！知情同意！
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治疗(zhìliáo)
继续内科药物治疗。
出院(chū yuàn)带药：
立普妥：60mg/日
波力维75mg/日，停用阿司匹林
络活喜：5mg/日
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肌力
时间
双上肢
右下肢
左下肢
近端
远