企业职工因工伤亡事故调查报告书
事故名称： 填报单位（盖章）： 审核人：
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事故发生时间
年 月 日 时 分
事 故 地 点
事故的全部原因
其中直接原因
事故类别
事故严重级别
伤 亡 人 员 情 况
姓名
性别
年龄
工种
工龄
伤害程度
伤害部位
用工形式
安全教育情况
备注
本次事故损失工作日
事故直接经济损失（元）
事故经过：
事故原因分析：
预防事故重复发生的措施：
事故责任分析和对事故责任者的处理意见：
调查组成员签名：
事故有关的附件：1、事故现场及死者的照片；2、事故现场示意图。
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