午托班登记表(共4页).doc

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朗朗托辅入班登记表
学生姓名
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朗朗托辅入班登记表
学生姓名
性别
出生年月
学生乳名
现住址
姓名
联系电话
父亲
母亲
姓名
关系
住址
联系电话
主要接送人
其他联系人及其联系方式
入托时间
年 月 日
托辅方式
日□ 午□ 晚□
周□ 暑期□
缴费方式
月缴□ 学期缴□ 学年缴□
生活状况
及基本情况
有无午休习惯
对那些食物过敏
以往病史
兴趣爱好
家长对学生的评价，希望学生在托班改变什么
报名日期
家长签字
其它需要说明的事项（希望着重培养的习惯、特长、建议）
请家长仔细阅读，如实填定如因填写情况不明或不实所造成儿童病情延误、伤及他人健康或救治措施不力而形成的后果，责任由填写人自负。
（托辅方式中“日”代表日托，“午”代表午托，“晚”代表晚托，“周”代表周托，“假期”代表寒暑假托班，在选择方式后“□”中打“√”。）
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缴费价格表
托辅方式
缴费方式
缴费金额
日托
月缴
750
学期缴：上/下
2900/3650
学年缴
6250
午托
月缴
450
学期缴：上/下
1700/2150
学年缴
3800
晚托
月缴
450
学期缴：上/下
1700/2150
学年缴
3800
暑假期托
暑假：一个月
500
寒假
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