结核病的化疗AND特殊类型的结核病.ppt

结核病的化疗AND特殊类型的结核病
化疗是控制结核病传染的唯一有效措施，是控制结核病流行的最主要武器；
化疗不仅仅是一个治疗手段，更是一项公共卫生措施。
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结核病化疗的6个里程碑
第1个里程碑――1946推广紫癜、发热反应
SM：常见：皮肤过敏、眩晕、麻木、耳鸣
不常见：肾损害、再障、粒缺
PZA：常见：畏食、恶心、面红
不常见：肝炎、呕吐、关节痛、皮肤过敏
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抗结核药物的副作用
EB：不常见：球后神经炎、关节痛
TB1：常见：胃肠反应、皮肤过敏、眩
晕、结膜炎
不常见：肝炎、多行性红斑、剥脱
性皮炎、溶贫
PAS：常见：胃肠反应
不常见：皮肤过敏、肝炎、低血钾
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抗结核药物的副作用
副作用发生时间15d以内为68％，
30d以内为82％，
60d以内为92%；
用药60d未发生副作用的患者，继续用药则很少发生副作用。在用药的头60d内要特别注意观察副作用的发生。
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抗结核药物的副作用
按器官系统分类识别或诊断抗结核药物的副作用：
胃肠道副作用：最多见。TH›TB1›PAS›PZA›RFP›EMB、RPE；INH无；
肝损害：多为一过性。H、R、Z、TB1、TH、P；
关节肿痛：Z、E，与R合用可减少发生；
神经系统副作用：周围神经炎（H/TH/E）、第八对脑神经损害（S/KM等）、视神经损害（E）、中枢神经副作用（H/E/CS）；
过敏反应：最多的为药物疹、药物热、嗜酸性细胞增多，较少见的有过敏性肺炎、呼吸困难、过敏性休克、类赫氏反应，血液系统副反应中的红斑狼疮、血小板减少性紫癜、白细胞减少、粒缺、溶贫、红细胞生成不良、再障性贫血、溶血反应、急性肾衰、大部分肝功能损害，过敏反应多在间歇疗法和再次用药的患者，多数过敏反应发生在用药后2个月内。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应均有；
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抗结核药物的副作用
血液系统副反应：占抗结核药物副反应的10％，占副反应致死者的40％，是副反应的重要死亡原因，最常见的血液异常是RFP所致的血小板减少性紫癜（TB1、RFP、CPM）；
肾脏副反应：SM/KM/VM、TB1、E、P；
呼吸道副反应：较少见。H/P/S/R/E；
其他：INH、RFP、PZA、EB可使糖代谢紊乱，INH、RFP、PZA、PAS可引起出血倾向，是肺结核咯血的诱因或原因；
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抗结核药物的副作用
药物副反应的诊断：
一是否是药物副作用；
二是毒性反应或过敏反应；
三是哪一种或哪几种药物的副作用。
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抗结核药物的副作用
直接鉴别或确诊法：又称为激发试验或诱发试验，只适用于严重的副反应，如严重的过敏反应或中毒性肝炎。剂量从1/5开始，增加至1/3、1/2、原用量，普遍强调严重的过敏反应如过敏性休克、剥脱性皮炎，尤其是RFP引起的，作激发试验容易导致严重后果，主张用间接诊断法确定；
间接鉴别或确诊法：适用于轻度药物副反应的患者，若用于重度副反应患者，常常导致失去治疗抢救的时机。
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抗结核药物的副作用
副作用的处理：
严重过敏反应：包括药物热（体温40℃以上）、各种药物性皮炎、剥脱性皮炎、过敏性休克、呼吸窘迫综合征、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等 ；
——确定过敏原；停用所有抗结核药；肾上腺素、糖皮质激素等；
严重中毒反应：指中毒性肝炎、急性肝细胞坏死性肝炎、肝功能衰竭、急性间质性肾炎、神功能衰竭、球后视神经炎等。
——停用所有药物；血液透析等；
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结核菌代谢状态
快殖菌群（A菌群）：药物的杀菌力大小依次为：INH>RFP>SM>PZA，化疗中痰菌阴转是药物杀灭细胞外快殖菌群的标志。
间殖菌群（B菌群）：半休眠状态，只有RFP能杀灭该菌群
慢殖菌群（C菌群）：PZA对此菌群有独特的杀菌作用，用含HRZS的化疗方案治疗，可使该菌群消灭或减少到免疫力能控制的数量，这是6～9个月短程化疗的依据
休眠菌群（D菌群）：机体的免疫力能控制
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结核菌代谢状态与药物作用
开放性组织如肺部病灶或空洞，氧分压高，结核菌生长繁殖活跃，PH为中性，全部杀菌药治疗都是高效；密闭组织的病变如脑、肝、肾、骨关节、淋巴结等氧分压低，结核菌生长繁殖缓慢或呈休眠状态，PH多为酸性，INH、RFP的杀菌作用减弱，SM则失去杀菌作用，使药物的治疗效果明显降低。
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短程化疗药物的组合
INH、RFP、PZA是组成短程化疗方案的3个主要药、首