内一科病例讨课件.ppt

内一科病例讨课件
该病例可分为以下几个阶段
第一阶段：入院前2月到入院前2周，此期患者行主动脉换瓣术以及术后抗凝治疗。
第二阶段：入院前2周内，患者出现右下肢不适，外院行右股动脉内溶栓治疗失败。
第三阶段：入院后行第一次导管取栓术，内一科病例讨课件
该病例可分为以下几个阶段
第一阶段：入院前2月到入院前2周，此期患者行主动脉换瓣术以及术后抗凝治疗。
第二阶段：入院前2周内，患者出现右下肢不适，外院行右股动脉内溶栓治疗失败。
第三阶段：入院后行第一次导管取栓术，术后患者症状改善。
第四阶段：术后第二天，因右下肢疼痛加重，行第二次导管取栓术。
第五阶段：术后第3天，出现头痛、呕吐等不适，头颅CT提示脑出血，停用抗凝，予脱水等治疗。
第六阶段：术后第4、5天，因腹痛腹胀、腹膜炎行剖腹探查术。
第七阶段：剖腹探查术后出现频发腹泻，最终死亡。
不同阶段病情变化以及分析
第一阶段
心脏瓣膜术后抗凝治疗，予华法林，该药起始剂量3—4mg，—5mg。调整剂量根据凝血功能。
凝血功能监测：开始需每日检测凝血酶原时间，并根据检测结果调整用药剂量，~,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。
第二阶段
此期出现右下肢动脉栓塞。
下肢动脉栓塞病因：
1、心血管源性：心血管源性的栓子占首位，包括风心病、心房纤颤、冠心病和心脏瓣膜术后等因素。脱落的栓子随动脉血流漂移，可导致心、脑、腹部脏器和四肢等几乎所有部位的动脉栓塞，临床多见于下肢栓塞，发生率为86％～9l％。
2、医源性栓塞：心脏血管手术和血管腔内介人治疗的开展为主要原因。
第三阶段
此期行第一次导管取栓术。
下肢动脉栓塞治疗：
1、Fogarty球囊导管取栓仍是当前的主要治疗手段。手术成功率高。但患者术后存活率并无明显改善。
2、手术干预结合抗凝溶栓的综合性治疗已成共识。
美国对周围动脉闭塞性疾病的抗栓治疗指南建议：
(1)对急性动脉栓塞的患者，建议立即使用肝素，全身抗凝。接受手术取栓的患者．建议长期抗凝，服用华法林全身抗凝与肝素使用。
(2)小于14天动脉栓塞疾病的患者，建议动脉内溶栓治疗期间，实现血运重建。
第四阶段
行第二次取栓术
该患者再次血栓形成的可能原因：
1、来源于心脏的陈旧血栓。
2、新鲜血栓形成：a、血管内皮损伤 ：血管内皮细胞因机械、感染免疫及血管自身病变等因素受损伤时，可通过多种机制促使血栓形成 ；b、血小板活化 ：血小板在损伤内膜外的黏附、聚集，导致血小板活化及释放反应，通过血小板聚集等多种途径形成血栓。
第五阶段
此期出现脑出血。
脑出血形成常见原因：a、最常见的病因是高血压动脉粥样硬化；b、其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤；c、其它如血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。
该患者因抗凝、溶栓导致的脑出血可能性大。
患者死亡可能原因：
a、短肠综合征，导致肠衰竭、水电解质紊乱、营养不良等；
b、肠道缺血再灌注损伤，导致菌群失调，全身脓毒血症；
c、脑出血、脑疝形成；
d、血栓形成、大面积脑梗塞；
病程中的监测指标
凝血功能：患者长期服用华法林，需全程监测INR变化。
入院行三大常规、生化、胸片、心脏彩超、下肢动脉彩超、心电图、全腹B超等常规检查。
头颅CT或MRI：脑出血后应及时复查了解颅内病变情况。
腹部监测：患者出现腹痛后及时复查血常规、电解质、淀粉酶、心肌酶等，行腹部平片、肠系膜血管彩超、腹部CT，以及腹部选择性动脉造影。
相关培养：患者出现腹痛、腹膜炎后行血培养、大便培养等。
水、电解质、营养监测：患者剖腹探查术后频发腹泻，需每日监测电解质，及时查血脂、肝肾功能。
医疗沟通
1、告知主动脉瓣术后华法林治疗注意事项，嘱患者密切复查凝血功能。
2、做好溶栓、抗凝治疗的相关风险告知及签字同意书。
3、行动脉取栓术，告知该术的必要性及风险、可能出现的并发症，签手术同意书。
4、患者脑出血后书面病危通知，告知家属治疗存在的矛盾，行危重病人书面谈话记录。
中医辩证论治
中医诊断：痹病—湿热下注证
患者久病不愈，久服西药，损伤脾胃，湿热内生，气机不调，瘀血内停，湿热瘀血相搏结，痹阻于下肢，发为本病。
治法：清热祛湿，活血通络
方药：四妙勇安汤加：
玄参15g 银花15g 当归15g 红花10g 黄柏10g 炙甘草10g
风心病抗凝药物进展
预防风心病血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类。
抗血小板类：阿司匹林和氯毗格雷，近年来新型的抗血小板普拉格雷。
抗凝药物：经典的华法林。近年来新型抗凝药物物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(