康复科病历书写规范.ppt

康复科病历书写规范
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病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
功能障碍的内容、性质及程度；
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；
以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
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既往史：
重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
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个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：
脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；
脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。
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体格检查——一般检查
T、P、R、BP；
发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；
皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；
颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；
颈、气管、甲状腺、颈静脉；
心、肺、腹部；
脊柱及四肢；
肛门、外生殖器。
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体格检查——专科检查
神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作；
言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；
认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；
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西方失语成套测验（WAB）：
是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；
失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，～，AQ＜。
操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。
该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
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步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征
综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；
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被动关节活动范围（PROM）
肌张力（改良Ashworth）
肌力（MMT）
感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
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腱反射、阵挛；
病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；
ADL能力评定（Barthel指数）；
认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽略组表）
情感评定（SDS、SAS）
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实验室及器械检查
头颅影像学检查
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入院诊断
病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍）
功能障碍3（血管性认知障碍）
功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）
并发症（肩关节脱位；肩手综合征）
合并症
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脑外伤康复
现病史内需要记录：
受伤原因及时间，头部着力部位；
有无头痛、呕吐及意识状态；
有无抽搐、大小便失禁及五官出血；
伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；
感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
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专科检查内记录
脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。
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入院记录
主诉：写明患者就诊时最