急性肺栓塞诊治 课件.ppt

关于急性肺栓塞诊治
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前言
急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism 、APTE）已成为我国常见心血管疾病，在美国等西方国家是常见三大致死性心血管疾病之一，主要因DVT体征：一侧周径大于1cm、下肢静脉曲张
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六、实验室及辅助检查
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1、动脉血气分析
抽血时要求：卧位、未吸氧、首次测量为准
血气分析结果：低氧血症、低碳酸血症、 P(A-a)O2增大（5-15mmHg）
注意：20%APTE血气结果正常。93%低CO2，86～95% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。
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2、血浆D-dimer （D-D）
交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，D-dimer反映高凝状态以后发生的纤溶。
D-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾脏病等。
随年龄增高，D-二聚体有增高趋势；重症肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时，D-二聚体也会升高，且与疾病的严重程程度和预后有关。
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2、血浆D-dimer （D-D）
敏感性92%-10%，特异性40%-43%
检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L
溶栓治疗过程中，D-D升高－疗效判断指标
陈旧血栓，D-D不升高－新旧血栓判断
观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。
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3、心 电 图
对PTE的诊断无特异性
由于肺动脉堵塞、右心负荷增加、右心扩张所致。
并需动态观察心电图变化
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3、心 电 图
SⅠQⅢTⅢ征
胸前导联V1-4、肢导Ⅱ Ⅲ avF 的ST、T改变
肺型P波
完全或不完全性右束支传导阻滞
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4、超 声 心 动 图
提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病有重要价值。
直接征象：肺动脉近端或右心室血栓，对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。
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4、超 声 心 动 图
间接征象：右心负荷过重的表现：
右心室壁局部运动幅度降低
右心室和（或）右心房扩大
室间隔左移和运动异常
近端肺动脉扩张
三尖瓣反流速度增快
肺动脉干增宽
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5、胸 部 X 线 平 片
可以提供心胸全貌，有助于做出全面评价、有助于鉴别诊断，是重要检查手段。异常率约占84%。
肺缺血征象：肺血管纹理变细、稀疏或消失
肺动脉高压征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征、肺动脉段膨隆、右房室增大
肺梗死征象：肺野局部浸润影、以胸膜为基底的实变影 、患侧膈肌抬高、胸腔积液
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6、CT肺动脉造影
诊断PTE的重要无创检查， 敏感性90%，特异性78%-100%，对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低
直接征象：①部分充盈缺损②“轨道征” ③远端血管不显影
间接征象：①楔形肺梗死灶或盘状不张②中心动脉扩张，远端血管分布减少或消失
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7、放射性核素肺通气/灌注扫描
典型征象是肺断灌注扫描与通气显像不匹配
诊断敏感性92%、特异性87%，诊断亚段以下具有特殊意义；其他影响V/Q的疾病：肺炎、肺癌、COPD等。
高度可能性肺扫描：多段的灌注缺损并与通气不匹配
正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞
不能诊断性肺扫描：需要进行进一步检查
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8、磁共振肺动脉造影
在首次屏气20s内完成扫描，可确保肺动脉内高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE的低灌注区
适用于碘造影剂过敏者
不推荐作为常规诊断方法
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9、肺 动 脉 造 影—金标准
敏感性98%，特异性95-98%
直接征象
血管内不规则充盈缺损
伴或不伴轨道征的血流阻断
间接征象
造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
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10、下肢深静脉检查
PTE和DVT为VTE的不同临床表现形成，90%PTE栓子来源于DVT，70%PTE患者合并DVT
下肢静脉超声及加压多普勒成像：对于有症状的近端DVT，敏感性90%，特异性95%
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11、胸部CT（平扫）？
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11、胸部CT（平扫）？
其诊断APTE的价