慢性心力衰竭诊断治疗.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗
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分类
一、利尿剂
二、血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)
三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
四、β受体阻滞剂(I类，A级)
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五、地高辛(Ⅱa类，A级
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1、所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF<40％)，均必须应用β受体阻滞剂。且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
2、NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。
β受体阻滞剂
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3、应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死
的作用和两药的协同作用。
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4、禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率低于60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安置起搏器)患者。有明显液体潴留。需大量利尿者，暂时不能应用。
5、起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)。利尿剂已维持在最合适剂量。
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6、推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始【 mg/d，， mg、2次/d)。每2—4周剂量加倍。结合中国国情。也可应用酒石酸美托洛尔片， mg、3次/d开始。
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7、以用药后的清晨静息心率55一60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治疗反应来确定剂量。
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应用时需注意监测
(1)低血压：一般在首剂或加量的24一48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。
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(2)液体潴留和心衰恶化：起始治疗前。应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加>2 kg。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2—4天减一次量。2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。
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(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率<55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将β受体阻滞剂减量。
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地高辛应用要点
1、应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。
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2、地高辛也适用于伴有快速心室率的房颤患者。但加用β受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。
3、地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用。因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAI级患者。
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4、急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颇。
5、急性心肌梗死后患者。特别是有进行性心肌缺血者。应慎用或不用地高辛。
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6、地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房窒结功能的药物(如胺碘酮、β受体阻滞剂)合用时，必须谨慎。
7、地高辛需采用维持量疗()；70岁以上，、1次/d或隔日1次。
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8、与传统观念相反。地高辛是安全的。耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但治疗心衰并不需要大剂量。
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醛固酮受体拮抗剂应用要点
1、适用于NYHAⅢ一Ⅳ级的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40％的患者亦可应用
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2、螺内酯应用方法为起始量10 mg/d。最大剂量20 mg/d，酌情亦可隔日给予。◆本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。(女性)(男性)umoL/L(—)以下，。
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3、一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂。应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。
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神经内分泌抑制剂的联合应用
1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用:
2．ACEI与