个人健康信息承诺书
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本人承诺：
.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例
.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触
.本人过去14天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过
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身份证号
性别
手机号码
本人承诺：
.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例
.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触
.本人过去14天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过
500例的省份）人员有密切接触
.本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过 500 例的省份）
.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察
.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不 实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人：
年 月 日
说明：、丁香园等网站查询
：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依 照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重 危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役； 后果特别严重的，处三年以上七年以下 有期徒刑。
复工人员健康申报表
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出发地
出发时间
到达时间
交通出行方式
汽车口 火车口
飞机口自驾口
车次、班次、 航班号、中转 信息及座位号
是否有发热、咳嗽、之力、胸闷等症状
是口
否口
过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例
是口
否口
是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触
是口
否口
过去14天是否与来自疫情
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