最新压疮护理规范及护理措施.doc

压疮护理标准及护理措施
压疮护理标准
〔一〕压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位
〔1〕床单位清洁枯燥平整
〔2〕高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体
压疮护理标准及护理措施
压疮护理标准
〔一〕压疮的预防
1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位
〔1〕床单位清洁枯燥平整
〔2〕高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时防止拖、拉、推等动作
〔3〕患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 〔4〕根据病情给与患者使用气垫床
〔5〕平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕
〔6〕长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位
〔二〕压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规
1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录
2、病区24h内“褥疮预报表〞上报护理部
3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述
4、护士长每周有监控记录，并指导和催促预防措施的落实，，评估分值到达高危值，填写“预报表〞并跟踪监护。 对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理标准及护理措施 
 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录
 
6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 
〔三〕健康教育：患者及家属了解压疮发生、开展预防知识和护理措施 
1、告知患者及家属压疮发生、开展的预防知识和护理措施 
2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施〔经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等〕 
3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 
〔1〕营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 
〔2〕保持正确的体位：增加翻身次数，防止局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 
〔3〕防止局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁枯燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、枯燥，及时更换。 
〔4〕标准操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，防止擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适平安，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。 
〔5〕遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 
〔6〕加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻