文明行政群众满意度调查问卷表.docx

文明行政群众满意度调查问卷表
为进一步加强作风建设，建设文明行政单位，及时了解群众对我所干部职工在执行公务和接待群众来访的过程中的满意程度，我所制定了《文明行政群众满意度调查问卷表》。请您根据亲身经历或感受真实客观地对我所文明行政 XX县区双拱镇卫生院
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好较好一般差很差二，您对该院的便民服务措施是否满意。
满意较满意基本满意不满意三，您对所接触的医生的服务态度是否满意。
满意较满意一般不满意很不满意四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意。
满意较满意基本满意不满意五，您认为所接触的医生的技术：
好较好一般差
很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意。
满意较满意基本满意不满意七，您对所接触的护士的服务态度是否满意。
满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好较好一般差
很差九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意。
满意较满意一般不满意很不满意未接触十，您对药房工作人员的服务是否满意。
满意较满意一般不满意很不满意未接触十一，您对检验科工作人员的服务是否满意。满意较满意一般不满意很不满意未接触十二，您对影像（放射、ct）科工作人员的服务是否满意。
满意较满意一般不满意很不满意未接触十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示。
是
否
十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心。
放心尚不放心
不放心十五，出院时医院有无费用明细帐单给您。
无医院主动给的是您或家属索要才给的十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”。
否是（如“是”请继续回答下列问题：）
（一）您给医院工作人员送”红包”的原因是：
①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病
④受他人影响⑤医务人员暗示的
⑥医务人员直接索要的
（二）您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了
（三）您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证。
是否
十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉。您对医院的投诉处理情况是否满意。
没有有：满意较满意基本满意不满意
十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）
第四篇：医院群众满意度调查问卷表温江区公平街道社区卫生服务中心
群众满意度调查问卷表
同志：
您好。
为促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您参加民主评议行风的调查问卷。希望通过您的帮助，反映群众对我院行风建设的意见和看法。请您对认为合适的选项中划“√”。
谢谢您的支持。
公平街道社区卫生服务中心群众路线教育实践活动领导小组2014年4月医院名称：温江区公平街道社区卫生服务中心
被调查人身份类别：
普通居民劳动模范政协委员人大代表其他
。
满意较满意基本满意不满意
。
满意较满意基本满意不满意
。
满意较满意基本满意不满意
。
满意较满意基本满意不满意
（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意。
满意较满意基本满意不满意
。
满意较满意基本满意不满意
。
没有有
。
没有有
。您对该院的投诉处理情况是否满意。
没有有：满意较满意基本满意不满意
：
满意较满意基本满意不满意
。有何意见和建议。
第五篇：满意