家庭医生签约协议书.docx

.
家庭医生签约服务协议书
甲方：
家庭住址：涧头集镇居委会（村）家庭签约代表姓名和联系电话：
乙方：
签约医生姓名和联系电话：管理指导单位：涧头集中心镇中心卫生院二级以上签约医院：
团队成员：
为更好地满足居民就近就医及多样: .
家庭医生签约服务协议书
甲方：
家庭住址：涧头集镇居委会（村）家庭签约代表姓名和联系电话：
乙方：
签约医生姓名和联系电话：管理指导单位：涧头集中心镇中心卫生院二级以上签约医院：
团队成员：
为更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，
充分发挥家庭医
生的健康守门人作用，根据国家、省、市关于开展家庭医生签约服务工作的政策要求，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商
的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商
定，签订本协议
、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基本服务
1、基本医疗服务。常见病、多发病和诊断明确慢性病的一般门诊诊疗；提供专业就医路径指导，协助预约上级医院门诊、检查和转诊；对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者进行规范化治疗指导，开具慢性病长期用药处方。
2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务规范中涉及签约家庭和个人的公共卫生服务。
3、健康管理服务。签约医生通过健康查体和定期随访掌握签约家庭成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等。
（二）个性化服务乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合个
性化服务包（具体内容和收费标准另附），供甲方自主选择。
（三）医保定点服务甲方家庭成员医保门诊慢性病患者自愿选择涧头集
中心镇中心卫生院作为医保首选定点医疗机构。
1、接受签约服务的家庭成员及签约服务包-权利与义务一）甲方
姓名
性别
年龄
与签约人
关系
选择基础
包类型
选择个性化服务包
类型
—
r
医生约
1、主要权利：自愿选择签约服务团队和服务项目；享有与家庭定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时反馈或举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料如实告知乙方；主动配合并执行好乙方