护理文书质量检查.doc

感染科
护理文书质量检查
组长：******
成员：******

感染科
护理文书质量检查
组长：******
成员：******
******
职责
1、 护理质量管理小组执行护理文书质量检查标准。
2、 检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。 3、 护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并对上月检查的结果突出重点。
4、 护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容。
2012年9月份
项目
项目标准
缺陷内容
扣分标准
扣分
体温单
20分
1. 项目完整，准确，版面整洁
2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
4. 清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识
楣栏项目、页码填写不完整

40℃线以上，35℃线以下内容不完整

添画数据与实际不符
1/处
标识内容未在体温单上填写
1/处
体温、脉搏等未按要求填写
1/处
住院周数未按要求填写，无标记者

药物过敏试验未记录

医嘱单
10分
1. 签名及时、准确、清楚、有执行时间
2. 有执行者签名且签名清晰可辨认
3. 转科、手术、重整后医嘱标志正确
执行时间漏写，药物过敏试验结果漏添

页面不整洁，签名潦草或漏签名，涂改

转科、手术、重整后医嘱缺红线、整理时间
1/项
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊