肺栓塞的诊断与治疗 (2).ppt

肺栓塞的诊断与治疗石玉丰
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名词与定义
肺栓塞（PE）?
肺血栓栓塞症（PTE）?
肺梗死（PI）?
深静脉血栓形成（DVT）?
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>40mmHg 持续的严重肺动脉高压
阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
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对肺及呼吸功能的影响
肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。
通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。
表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。
影响氧合与二氧化碳排除
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临床表现
临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。
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症状 ——非特异性，务需提高警惕
呼吸困难 （84%～90%）
劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。
以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。
胸痛（40%-70%）
胸膜炎性胸痛
心绞痛样胸痛
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晕厥（11%-20%）
可为首发症状。
急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。
咯血（11%-30%）
休克----肘静脉压监测的重要性
烦躁不安、惊恐
其他，深静脉血栓表现等
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临床表现 clinical features症状
Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA
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临床表现 体征
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1、呼吸系统 呼吸急促大于20次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征
2、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎
3、心血管系统 心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止
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DVT临床表现 体征
下肢
上肢
下腔静脉或上腔静脉
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The signs of DVT
患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛
浅静脉扩张
皮肤色素沉着
行走后患肢易疲劳或肿胀 加重
>50%无自觉症状体征
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Homan 氏征阳性
伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛
测量双侧大小腿周径>1cm
测量点髌骨上缘15cm,髌骨下缘10cm
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DVT临床表现 体征
上肢腋静脉和锁骨下静脉 锁骨下静脉插管、血管内支架、肿瘤压迫
下腔因下肢DVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干浅静脉扩张
上腔多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张，可伴有头痛和原发疾病症状
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总的临床表现
肺栓塞及梗塞症候群
肺动脉高压及右心功能不全症候群
低心排症候群
深静脉血栓症候群
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临床分型 classificantion急性肺血栓栓塞
大面积PTE(massive PTE)：
休克和低血压；
动脉收缩压<90mmHg
或下降幅度≥40mmHg，持续15min以 上；除外其他原因所致血压下降
非大面积PTE(non-massive FTE)：
不符合以上大面积PE标准的PE
次大面积PTE (submassive PTE)亚型
超声心动图示右心室运动功能减弱
右心功能不全表现
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慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH
慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现,后期出现右心衰竭
影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或环绕、钙化倾向血栓
常可发生DVT存在
右心导管示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后>30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度>5mm
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鉴别诊断differential diagnosis
呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸