病历书写规范讲 座.ppt

病历书写规范讲座
朱胜军
2007年3月
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第一章总则
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第一节病历的意义和作用 一、医疗档案资料; 二、体现医疗质量及管理水平; 三、科研、教学的基础资料; 四、保护医/患合法权益的重要证据; 五、培养医务人员的重要途径; 六、珍贵的文物资料。
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第二节病历书写的基本要求


一、墨水
蓝黑

二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征;
2、从病史采集(包括辅助检查)中获得
的诊断病名须加引号;
3、不中文外文混写(药名、体检方法等)
4、通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称等可使用外文。
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三、修改
1、在错字上划双线,原字迹可辨认;
2、被划去的错字一般每页不超过5处;
3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
除原来的字迹。
四、内容
1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻
辑性强;
2、记录应当规范、准确、完整、及时。
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五、书写者 1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告)应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写,如有特殊情况可由第一助手书写,但必须由主刀医师审阅后签名负责。
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4、实录、出院记录及其他医疗文书应当经过本科室具有执业资格的带教医务人员审阅、修改并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专业工作的实际情况,经认定后方可书写病历。
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六、上级医师修改 1、一律用红墨水笔,应注意保持原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全名,并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处修改,每处最长不超过二分之一行,如修改过多,必须重新誊写。
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七、格式 1、眉栏应逐一填写; 2、一般项目居中书写; 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、家族史等应分段书写(每段前空两字);  4、接在家族史下面书写“体格检查:(见体格检查表)”; 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师签名、日期等(不必另起页)。
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八、另起页 因书写内容要求需另起页者,如当页有空白,应在空白处第一行以括号标记“以下空白”字样,标记后不能再添加其他文字内容。 九、日期、时间 统一采用12小时制
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