脑梗死防治指南课件.ppt

关于脑梗死防治指南
现在学习的是第1页，共27页
一、诊断
(一)临床特点
1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。
2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者损较TACT局限。提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的中、小梗死。
现在学习的是第8页，共27页
3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
现在学习的是第9页，共27页
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
现在学习的是第10页，共27页
(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第九章)
(二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章)
(三)改善脑血循环
脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
现在学习的是第11页，共27页
1、溶栓治疗
梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：
1)溶栓治疗的指征：
(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。
(2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。
(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
现在学习的是第12页，共27页
(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg)。
(6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。
（7）血糖浓度≥50mg/dl()。
（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。
(9) CT没有明显梗死征象。
(10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。
现在学习的是第13页，共27页
2) 静脉溶栓
(1) 尿激酶
我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。
适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。
禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。
但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。
现在学习的是第14页，共27页
(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：
①(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。
②患者收到加强病房或者卒中单元监测。
③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。
④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。
⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。
现在学习的是第15页，共27页
⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。
⑦如收缩压在180～230mmHg