门诊病历书写规范 (2)课件.ppt

关于门诊病历书写规范 (2)
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质量+服务
医院竞争力
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医疗质量，永恒不变的话题
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医生工作站
进院
出院
第4页，此用“待查”、“待诊”
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；
处理过程、处理效果；
药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。
处理后注意事项等；
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签名
全名；
字体清楚，易辨认；
试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
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医 疗 机 构 名 称
门 (急) 诊 病 历首页
姓名 性别 年龄 民 族 婚 否
工作单位（住址）： 职业：
药物过敏史：
科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：

既往史 ：
体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
 
 辅助检查结果：
 
初步诊断：

治疗意见：
医师签名:
共××页 第1页
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医 疗 机 构 名 称
门（急）诊 病 历 续 页

科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分

共××页 第×页
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知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书
门（急）诊手术知情同意书
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特殊检查、特殊治疗知情同意书：
特殊检查、特殊治