留 守 儿 童 调 查 问 卷.doc

留_守_儿_童_调_查_问_卷留 守 儿 童 调 查 问 卷
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 
第一部分   留守儿童生活状况
一、 家庭生活状况：
1、家庭主要收入来源:
A农业             说心里话吗？
A愿意                     B 说一点                      C不愿意（精品文档请下载）
15、你最希望和谁住在一起?
 A父母          B爷爷奶奶       C兄弟姐妹         D亲戚       E同学朋友     （精品文档请下载）
16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ 
A时常有                     B有时有                    C没有或很少有（精品文档请下载）
17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题)：
A父母不在，缺乏保护                    B自己胆小怕事       C别人成心挑衅                            D其他__________________ （精品文档请下载）
18、你喜欢班集体吗？
A喜欢                    B比较喜欢                      C不喜欢（精品文档请下载）
19、你内心有压力吗？
A比较大                   B一般                          C没有或很少（精品文档请下载）
20、你喜欢交朋友吗？
A喜欢                     B一般                          C不喜欢（精品文档请下载）
21、你喜欢和哪种人交往？
 A爱和同学交往             B和不良青少年交往             C不爱交往
22、在心理上,我对一些事情的看法（可多项选择)
A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望.       
B、假设政府努力帮助我们，生活会好起来的.                 
C、我要努力学习,将来改变自己的经济现状。                 
D、社会，别人都很关心我,我将来要回报他们。              
E、社会,别人都不关心我，我也不会去关心他们。           
F、我很有同情心，帮助，保护，保护小动物。               
G、我总是害怕被身边的人欺负。                                           
H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。       
三、理想：你将来最想干什么？________________________________________（精品文档请下载）
第三部分   留守儿童学习状况
一、 学习成绩   
A 优              B良               C一般                  D差
二、学习态度  
1、你喜欢上学吗？
 A喜欢           B一般             C 不喜欢