居民健康档案培训内容资料.ppt

居民健康档案培训内容资料
城乡居民健康档案管理服务
六盘水市疾控中心慢病科
主要内容：
居民健康档案意义
健康档案内容及规范要求
健康档案建档流程
居民健康档案的使用
健康档案考核指标
2015年健康档案工作要求
一、居农村地区在建立档案时根据实际情况选择填写。
3、健康体检表
用于居民首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的年度健康体检。
而处于特殊阶段的人群，其个体的一般体征、生活方式等在度过特殊阶段之后都将发生改变，因此，0-6岁儿童、孕产妇无需填写此表，待其度过特殊阶段补填该表。
症状
填写最近2周的主要症状
一般状况
体质指数——必须填写 意义：判断肥胖的标准
血压左右侧至少填写一侧
生活方式——体育锻炼
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。填“4”——不锻炼，后面可空。
运动
一般人群建议：每周运动3-5次，每次至少30分钟有氧运动。
每天累计各种活动，达到相当于6000步的活动量，每周约相当于40000步的活动量。
身体活动6000步
每日基本活动量
=2000步
+
自行车7分钟
拖地8分钟
=1000步
+
=1000步
+
中速步行10分钟
=1000步
+
太极拳8分钟
=1000步
生活方式——饮食、吸烟、饮酒
若有不良生活习惯，应给与相应指导
若不吸烟或不饮酒，后面部分可空，已戒酒前面部分空，戒酒年龄不要填成戒酒年限。
饮酒量应换算成白酒
男性一天饮用酒精量不超过25g，女性一天饮酒量不超过15g，孕妇和儿童应忌酒。
男性，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50ml。女性，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或380白酒50g。
生活方式——职业病危害因素接触史
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
查 体
打*的项目有条件的地方选做
眼 底* 下肢水肿
皮 肤 足背动脉搏动
巩 膜 肛门指诊*
淋巴结 乳 腺*
肺 妇 科*
心 脏 其 他*
腹 部
辅助检查
老年人和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。不得随意删减。
中医体质辨识
2013年新增项目
现存主要健康问题
指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，若合并慢性疾病则需填写）
住院治疗情况
指最近1年内的住院治疗情况。
主要用药情况
对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）
非免疫规划预防接种史
填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构
健康评价
对本次体检结果进行评价，以体检结果为主。对既往已确诊的慢性病患者本次体检无异常，在空白处注明疾病名称。
健康指导
根据健康评价及危险因素进行科学指导
：既往诊断或新诊断的慢病患者
：首次就诊血压或指尖血血糖检测偏高的人群；就诊、随访发现需要复查的其他疾病
：出现病情危重、严重并发症、严重药物不良反应等情况
减体重：以体质指数衡量，填写正常体质指数范围内的体重。
（卡）
0～6岁儿童健康管理记录表
孕产妇健康管理记录表
预防接种卡
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者管理记录表
5、其他医疗卫生服务记录表
接诊记录表
会诊记录表
6、居民健康档案信息卡
居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
应交给建档对象
三、居民健康档案建档流程
居民健康档案的建立
建档职责
居民健康档案的建立主要由
乡镇卫生院、
社区卫生服务中心、
妇幼保健机构完成
村医——摸底、预约