压疮的护理.ppt

关于压疮的护理
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压疮的概念
压力性溃疡简称压疮：是皮肤或深部组织由于压力，或者剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处
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压疮的流行病学资料
压疮的易患因 2 经常 2 非常差1 麻木1 卧床 1 难以动弹 1 双重失禁1
12-14表示中度危险，12分以下表示高度危险
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Braden评估表
项目 得分
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
无受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动
卧床
坐位
偶尔行走
经常行走
移动
完全不自主
非常受限
轻微受限
不受限
营养
非常缺乏
可能缺乏
充足
营养丰富
摩擦力
和剪切力
有问题
潜在问题
无明显问题
注：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险
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Braden评估表中文修订版
评分内容
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
未受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
活动度
卧床不起
局限于椅
偶尔行走
经常行走
活动能力
完全不能
非常限制
轻微限制
不受限
摩擦力和剪切力
有
潜在危险
无
体形/身高
肥胖
消廋
偏廋/偏胖
标准
超过标准体重的30%或更多
低于标准体重20%
标准体重加减10-20%
皮肤类型
水肿
皮肤增厚变粗糙
干燥
正常
皮下有过多液体积聚
皮肤水分丢失增加且角质增多
皮肤缺乏水分或油脂，有明显皱襞，皮屑或痒痕
诊断界值为小于19分
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压疮分期
怀疑深层组织损伤
第Ⅰ期
第Ⅱ期
第Ⅲ期
第Ⅳ期
无法界定
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怀疑深层组织损伤
1 潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。
2 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿，或与邻近组织相比较冷或热。
3 深肤色病人难以发现深层组织损伤。
4 损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始，
5 创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖。
6 即使给与适当的治疗，损失处也可能会急速转变至暴露皮下组织
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第Ⅰ期
1 完整的皮下局部出现压之不退色的红色，通常发生在骨突出处。
2 深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部皮肤的颜色可能与周围的皮肤不同。
3 该部分组织在之前可能有疼痛，坚实，柔软，潮湿或与邻近组织比较冷或热。
4 第一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但高风险的病人要进行压疮危险标志。
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第Ⅱ期
1表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡
2 表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤
3 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂，粘贴胶布导致的痕迹，会阴皮炎，浸渍或表皮脱落相区别
4如有皮肤瘀伤，表明怀疑深层组织损伤
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第Ⅲ期
1 全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨，肌腱或肌肉
2 也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度
3 可能存在潜行
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第Ⅳ期
1 全皮肤缺失，并包括暴露的骨头，肌腱或肌肉，肤肉或焦痂可能在溃疡某些部位出现，常有潜行和窦道存在
2 第Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵，枕部和足踝等处没有皮下组织。因此溃疡可以是浅层的
3 第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜，肌腱或结缔组织，有可能发生骨髓炎，创面往往可见或触及骨骼或肌腱
4 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位，愈合后的瘢痕组织抗张力的强度只有正常组织的40%
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无法界定
1 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色，灰色，棕褐色，绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色，褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部
2 直道去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段
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压疮的预防措施
减轻局部压力与剪切力
皮肤护理
增加营养
健康教育
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减轻局部压力与剪切力
定时翻身 间歇性解除压力
翻身间