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职业病危害项目申报表
申报类别
初次申报O变更申报O
变更原因
单位注册地址
工作场所地
企业类型
大。中。小。微O
行业分类
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有O无O
职业卫: .
职业病危害项目申报表
申报类别
初次申报O变更申报O
变更原因
单位注册地址
工作场所地
企业类型
大。中。小。微O
行业分类
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有O无O
职业卫
生管理人员
专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计
职业病危害因素种类
粉尘类有C无C
接触人数
接触职业病危害
总人数：
化学物质类有O无O
接触人数
物理因素类有O无O
接触人数
放射性物质类有O无O
接触人数
其他有C无O
接触人数
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数
（可重复）
接触人数（不重复）
（作业场所1）
（作业场所2）
…
合计
单位：（盖章）主要负责人:
日期:
填表说明
1. 【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2. 【变更原因】按第八条的内容简要填写。
3. 【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4. 【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5. 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6. 【企业类型】按国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7. 【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（G
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