尿源性脓毒血症.ppt

尿源性脓毒血症
与脓毒血症相关的几个概念
全身炎症反响综合征〔SIRS〕
　　　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反响，并至少具有以下临床表现中的2项：
　　　1、体温大于38℃或小于36℃；
　　　2、心率大于90 Course〕.
2021/1/12
11
Urosepsis几个治疗
原那么
2021/1/12
12
皮质类固醇
氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反响
氢化考的松 优于 地塞米松
皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日
脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素
2007中华医学会重症医学分会指南
2021/1/12
13
血制品的使用
成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L
促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血
假设患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新颖冰冻血浆纠正凝血异常
反对使用抗凝血酶
输血小板指征：
血小板＜5×109/L
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L
2007中华医学会重症医学分会指南
2021/1/12
14
肾脏替代治疗
连续肾脏替代治疗与连续血液透析对于急性肾衰疗效相当
血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗
碳酸氢钠
组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥ 时不建议使用碳酸氢钠
2007中华医学会重症医学分会指南
2021/1/12
15
病 例
2021/1/12
16
病史摘要
患者，女，31岁，因“反复腰痛伴发热4年，加重1月〞入院。
患者4年前始，无诱因出现发热，最高40度，伴有畏寒、腰酸腰痛、恶心、呕吐。检查发现左肾多发结石，予以开放左肾盂切开取石术(鹿角形结石〕，术后抗感染及对症治疗，好转后出院。
但此后患者仍时有寒战发热，伴腰痛腰酸发作。1月前患者在劳累后突发腰痛，同时伴高热，寒战，神志模糊，两便失禁，在当地医院以“发热待查〞收住入院，经抗感染等治疗后病情好转出院。此次为查发热原因入院。
患者2004年曾行“甲状旁腺腺瘤切除术〞
2021/1/12
17
病史摘要
入院查体：℃；R：20次/min；P：83次/min；BP：91/62mmHg。
神志清，步行入院，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，轻度贫血貌，巩膜无黄染，颈部未及肿大结节，心肺听诊无殊，腹部平软，触诊未及腹部肿块，肠鸣音无亢进，3－5次/分，挪动性浊音阴性。
左肾区叩痛阳性，输尿管径路无压痛。膀胱无充盈。四肢无水肿。
2021/1/12
18
病史摘要
入院除了常规实验室及影像检查外，尚进展了：屡次尿培养〔包括L型菌、真菌〕；屡次尿找抗酸杆菌；PPD试验；CRP；NAD积分；PTH等，双肾ECT等。
同时请感染科、血液科会诊。
2021/1/12
19
病史摘要
但患者入院第二天下午，无诱因再次出现突发高热，寒战，左腰部轻度胀痛，伴意思模糊。
查体：T高达39℃,BP:88/61mmHg，R:24次/分。神志尚明晰，心肺听诊无殊。左腰部叩痛。
2021/1/12
20
病史摘要
随后的检查结果：
2021/1/12
21
病史摘要
2021/1/12
22
病史摘要〔KUB〕
2021/1/12
23
病史摘要〔IVP〕
2021/1/12
24
病史摘要
当时立即予以屡次血、尿培养，同时给予抗感染〔哌拉西林他唑巴坦〕无效，后改为泰能500mg Q8H静脉使用后控制。
感染科、血液科会诊后排除了结核、伤寒、淋巴瘤等可能。
屡次血、尿培养结果均为:大肠埃希氏菌〔ESBL-〕，对多种头孢类、氨基甙类、碳青霉系列敏感〔耐药抗生素不多〕。
ECT示右肾GFR72μmol/L，左肾GFR45μmol/L
2021/1/12
25
病史摘要
科室讨论拟给患者行PCN，先建立通道。
但在术前放置输尿管导管后又立即再次出现尿原性败血症病症。予上次细菌敏感抗生素治疗无果，最终改成泰能才控制感染，使体温降至正常，但尿常规镜下WBC一直不能完全正常。
2021/1/12
26
病史摘要
2021/1/12
27
病史摘要
考虑患者左肾功能尚可，尽量予保肾处理。
故予2007-12-10行PCN术，穿刺顺利，，未行输尿管镜检查。引流肾盂尿呈浑浊状，送培养。
2021/1/12
28
病