深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.ppt

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
Deep Venous Thrombosis DVT
2021/1/12
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深静脉血栓行成〔Deep Venous Thrombosis，DVT〕是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在诊断，同时可行血浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕和抗心磷脂抗体〔PA〕等检查以到达求因诊断。
诊断
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DVT的临床分期：
急性期：发病后14 d以内;
亚急性期：发病15～30 d;
慢性期：发病>30 d;
本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。
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早期治疗
：抗凝是DVT的根本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻病症、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、
低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂〔磺达肝葵钠、利伐沙班〕等。
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(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100 U/kg静脉推注，之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在～。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。
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(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
〔指南〕. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twice-daily administration (Grade 2C) .(一日一次优于一日两次。〕
备注：每日一次的 剂量等于每日两次剂量的总和，防止一次ih。
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(3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制才能强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更合适使用。
(4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。
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(5) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素结合使用，建议剂量～ mg/d，2～3 d后开场测定INR，当INR稳定在～并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
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(6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。
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推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂结合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。
高度疑心DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果断定是否继续抗凝。
有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
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(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反响少;常见的不良反响是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5～7 d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反响多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
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(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能进步血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期
DVT有一定效果，在部分患者能保存深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。
溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原