门诊病历书写规范课件.ppt

关于门诊病历书写规范
第一页，讲稿共三十二页哦
一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真***************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）
检查：*****************************************************（顺序书写）
**************************************************（第二行起顶格书写）
*******************************************（辅助检查一内容，顶格书写）
*******************************************（辅助检查二内容，顶格书写）
诊断：1、******
2、******
处理：1、************************* （顺序书写）
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
****（签名，在右下方书写）
第二十二页，讲稿共三十二页哦
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应
（不可用“病情同前”）
年月日 医院 科门诊
复诊，患者仍腹泻，无腹痛…
体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征
需补充的辅检
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
第二十三页，讲稿共三十二页哦
复诊病历的质量要求
诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
处理措施要求同初诊！
通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
第二十四页，讲稿共三十二页哦
急诊病历书写内容及要求
急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。如因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意抢救时间及记录时间。
第二十五页，讲稿共三十二页哦
急诊病历书写内容及要求
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二十六页，讲稿共三十二页哦
抢救患者病历记录说明
对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；
患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；
救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
第二十七页，讲稿共三十二页哦
抢救患者病历记录说明
检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，对检查结果予以必要的分析说明；
应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
记录