19高旭光-脑卒中防治5-14.ppt

在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少
西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多
抗血小板药物仍存在明显的缺陷
治疗失败 或 “药物抵抗”
足量的抗血小板药物，仍有10%～比ASA差
沙格雷酯治疗组患者的出血并发症显著减少
尚未在其他种族的卒中人群中进行研究
抗栓治疗的选择
根据药物的安全性、耐受性、有效性和费用
最多采用的是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外)
服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷
氯吡格雷＋ASA：急性冠脉综合征和放支架者
华发令：仅限于心源性性卒中
或不能耐受抗血小板治疗者
症状性颈动脉狭窄--CAS和CEA
安全性是否相当
比较早期结果
治疗后30d并发症发生率
比较所有的亚组是否一样
增加样本例数，所有的试验pool data
长期效果是否相当
比较卒中的长期发病率
比较血管的长期开通情况
一些研究的结论
CAS治疗后有较高的卒中和死亡发生率，尤其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率较少
对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎一样
CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做CEA者，可以选择CAS
长期效果等，有待于一些正在进行中的试验的完成
无症状性颈动脉狭窄（aCAS）
aCAS常见
＞50%狭窄：2%~8%；＞80%：1%~2%
男性更为常见
随年龄增长，其患病率增加
＞60岁：8%~10%
共病的患病率增加
冠心病：20%~40%
周围动脉病：15%~25%

de Weerd M, et al. Stroke 2009;40:1105-1113
Jacobowitz GR, et al. J Vasc Surg 2019;38:705
无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）
＜ 75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险
下降（46%）
卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中
不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的

Halliday A et al. Lancet 2019; 376:1074--1084
aCAS—内科治疗的改善
OXVASC Ontario cohort study
468例aCAS≥60%
与2019年前比较，强化内科治疗后血管事件显著减少
其中微栓塞 %------%（p＜）
卒中（2年） %------%（p＜）
血管事件（卒中等）%--- %（、）
Marquardt L, et al. Stroke 2019;41e11-17
Spence JD et al. Arch Neurol 2019;67:180-186
21世纪，对aCAS患者的最佳治疗仍不清楚
通过随机试验，评价支架治疗效果
2-arm 试验是有用的（ACST-2）
3-arm 试验是必要的 （SPACE-2）
对任何1例aCAS患者，危险因素的强化干预是至关重要的
卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值
危险分层
临床描述
启动他汀
的LDL-C
他汀治疗
方案
LDL-C
目标值
极高危(I)
缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：
有动脉-动脉栓塞证据
有脑动脉粥样硬化易损斑块证据
不考虑
强化降脂
<
（80mg/dl）或
LDL-C降低幅度>40%
极高危(II)
缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：
糖尿病
冠心病
代谢综合征
持续吸烟 动脉硬化
有颈内外动脉粥样硬化斑块证据
>
（80mg/dl）
高危
其它缺血性卒中或TIA
（除外心源性卒中）
>
（100mg/dl）
标准降脂
<
（100mg/dl）或
LDL-C降低幅度30-40%
他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2008;47:873-875.
研究设计
入选患者
单中心、观察性研究
旨在评估急性缺血性卒中后停用他汀类药物对临床预后的影响
631名卒中后存活者
所有患