上消化道大出血病人的护理(王平).ppt

上消化道大出血的护理顺德职业技术学院 06护理王平实习医院:顺德第一人民医院临床指导老师:麦碧君论文指导老师:石姝梅一般资料姓名: 黄巧玲性别: 女年龄: 21岁民族: 汉籍贯: 广东省婚姻: 未婚职业: 制衣厂工人文化程度: 初中宗教信仰: 无病史陈述者: 陈述者本人病案号: 407679 医疗诊断: 1 、上消化道出血; 2 、失血性休克 3 、胃息肉主管医师: 赵桂先入院方式: 急诊平车送入院入院日期: 2008-12-24 10 :50 收集日期: 20 08-12-25 16 :00 主诉:腹痛、排黑便 2 月,伴排水样便 2 天。现时健康史(现病史): 缘于 2 个月前无明显诱因出现腹痛,以剑突下疼痛明显,呈阵发性剧痛,以空腹显著,伴返酸、嗳气, 伴有反复出现恶心、呕吐,呕吐为非喷射性,进食后可诱发,呕吐物为胃内容物,非咖啡色样,伴排黑色烂便,约 2次/ 天,量共约 400g/ 天,曾到当地医院就诊,予制酸护胃处理后,呕吐、排黑便缓解,腹痛无明显好转, 2 天前出现排黄色水样便,无伴黏液脓血便,自觉乏力、头晕,非天旋地转样,无耳鸣,起病以来,无畏寒、发热,无头痛,无胸闷、心悸、气促,有厌油感,无身目黄染,无排浓茶样尿,无排陶土色大便,胃纳、精神、睡眠差,近期体重无明显改变。日常生活状况(1)饮食与营养:饮食不规律,营养中等。(2 )休息与睡眠:休息时间不规律,睡眠质量良好。(3)排泄: Ⅰ泌尿系统:正常,排尿 3-5 次/ 日,淡黄色,性状澄清,量 1500-2000ml/ 日。Ⅱ消化系统:排柏油烂便,约 2次/ 天,量共约 400g /天,约为 2个月。(4)生活自理:生活能自理(5)活动与运动:活动正常,平常运动少。既往健康资料 1、平素健康状况:发现“贫血”1 年,未正规治疗, 健康状况一般。 2、传染病史:否认 3、外伤史:否认 4 、手术史:曾于 2005 年在伦教医院行右侧腹股沟疝修补术。 5、过敏史:否认 6、其他疾病史:否认“冠心病”、“胃炎”、“乙肝”等病史。 7 、家族史:父健在,母健在,兄弟姐妹身体健康, 否认遗传病史。 8、用药史:否认身体评估(一)生命体征 T: ℃ P : 140 次/分 R : 22 次/分 BP : 85/53mmHg (二)一般状况身高: 158cm 体重: 意识(神志):淡漠表情:淡漠精神:差营养:营养中等发育:发育良好体位:自主体位面容:贫血面容步态:正常辅助检查 2008-12-5 外院门诊查血常规: WBC : × 109/L , Hb : 77g/L , PLT : 645 × 109/L 。入科后( 2008-12-24 11 : 20 )急查血常规: WBC : × 10^9/L , Hb : 78g/L , PLT : 511 × 10^9/L ,电肾: K , Ca 。入院查:甲功五项:T3 < , T4 , FT3 < ,血脂六项: CHOL : , HDL : , APOA1 : , APOB : 1G/L ,网织红细胞、免疫球蛋白未见明显异常。 2008 年 12 月 26 日胃镜临时报告:胃息肉; B 超示肝、胆、脾、子宫、附件、双肾、膀胱无异常;胸片、尿常规无明显异常。护理诊断与依据 1 、组织灌注量不足与上消化道大量出血、频繁呕吐有关; 2 、有受伤的危险:窒息、误吸与分泌物反流入气管有关; 3、疼痛与上消化道出血有关; 4、恐惧与生命或健康受到威胁有关; 5 、知识缺乏与缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。护理措施?1 、立即建立静脉通道, 遵医嘱给予静脉输入复方氯化钠 500ml 、低分子右旋糖酐 500ml 、输血 200ml ;遵医嘱给予止血药、止吐药及抑制胃酸分泌药;导患者绝对卧床休息,床上大小便,已提供便器。?2、让患者绝对卧床休息,呕吐时头扁向一侧; 遵医嘱给予止血药和止吐药; 指导患者家属帮助患者清除口腔内的呕吐物;在患者的床头被吸痰包。