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赔偿承诺书范文.docx


文档分类:法律/法学 | 页数:约4页 举报非法文档有奖
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赔偿承诺书范文
甲方:姓名:性别:民族:年龄:身份证号码:
乙方:姓名:性别:民族:年龄:身份证号码:
乙方于年月日在吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。 事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同 时积极并妥赔偿承诺书范文
甲方:姓名:性别:民族:年龄:身份证号码:
乙方:姓名:性别:民族:年龄:身份证号码:
乙方于年月日在吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。 事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同 时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出, 要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平公正、平 等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实 际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、 交通费等各项费用共计元 (大写:人民币),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得 再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止 本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关 人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计人民 币元(大写:);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额 ;或与法定数 额有所出入,此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分, 即乙方自 愿放弃其他权利。
四、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,并留足可 能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此
费用的分配方式,后果由乙方自行承担。
五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级,乙方自愿表示 放弃伤残等级鉴定,甲方所赔付的"一次性补助金"已经包括乙方可能 达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
六、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方承诺不再以任何形式(包 括但不限于起诉、仲裁等方式)任何理由就与劳动、伤害等有关事宜 向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人 身伤害负有过错或承担法律责任。
八、本协议经双方签字,甲方按照本协议支付完本协议约定的赔 付款项时,甲乙双方所有的权利义务完全终止, 双方不再具有任何法 律关系和权利义务关系。
本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,协议自甲、乙双方共同 签字后生效。
甲方签字:乙方签字:
日期:年月日 日期:年月日
签约地点:签约地点:
赔偿承诺书范文
兹有本人###(身份证号码:###)于#蚱##月##日不慎跌伤,并于 #蚱##月##日入驻###医院进行巧a疗。在##始限公司(以下简称公司) 为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人
支付一次性补偿金##阮之基础上,本人经充分考虑,在完全自愿的
情况下,向公司郑重承诺如下:
一、经本人申请和公司同意后,本人与公司的劳动关系终止。本 人将积极协助公司办理好工作交接事宜。
二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据,并将医疗
费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用,不再提起劳动仲 裁或诉讼,与公司无任何法律纠纷。
四、本承诺书由###(与本

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