严重心律失常的急诊治疗.ppt

严重心律失常的急诊处理--恶性室性心律失常
病因：
器质性心脏病
冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等
无器质性心脏病
LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发剂：
可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗
各类抗心律失常药物的评价
Ⅲ类药：
胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。
胺碘酮与β-受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用
钙通道阻滞剂：
主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗
严重心律失常的急诊处理--药物的选择：利多卡因
传统以利多卡因为首选
医生十分熟悉
应用方法比较简单
近年来对利多卡因的疗效提出了质疑
认为在终止心动过速方面疗效相对不好
而短期大量应用出现副作用的可能性很大
汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
能够有效地控制恶性心律失常的发作
减少心律失常死亡和总死亡率
可以减少心衰病人的死亡率
静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
电生理作用
多因素作用
--III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程
--钠通道阻滞(轻度)
--钙通道阻滞(轻度)
--非竞争性抑制a、b-肾上腺素能受体
延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
药理作用
抗心律失常作用
减慢窦性心律
延长心肌动作电位时程和有效不应期
减慢心房、房室结和房室旁路的传导
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量
直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
口服负性肌力作用轻或无
降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
适应症
主要是用于反复发作的持续室速/室颤
--胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结
果不一，总的来说不太好
--主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作
上
电除颤无效的情况下，使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注）
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
适应症
不宜用于没有器质性心脏病的室早、短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮
不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
禁忌症
病窦综合症未安置起搏器者
高度传导障碍未安置起搏器者
甲状腺功能障碍
已知碘过敏
与可致尖端扭转型室速的药物合用
妊娠，除非特殊情况
哺乳
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下
用法
要采取负荷量加维持量的方法
负荷量3-5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15--3mg/kg
维持量应在负荷量之后立即开始，-。以后根据病情减量。
静脉维持最好不超过4-5天。少数顽固室速病例可能需要更长的时间
治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
室速复发后的再负荷
室速的复发一般需要静脉再负荷，由于胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的
其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异
再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
注意事项
须在监护室进行，严密的临床和心电监护
剂量要准确，尽量用输液泵
注意避免静脉炎，最好中心静脉给药
负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可30分钟内静滴
每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
严重心律失常的急诊处理--药物的选择： 胺碘酮
口服与静脉胺碘酮的关系
口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度
文献建议
--静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用
较大的口服负荷