基本公共卫生服务部分表格填写式样.docx

附件3
个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□
性
别
0未知的性别
1
男2
女
9
未说明的性别
□
出生
□□□□□□□□
1
1
外伤
1
无2
有：名称1
时间
/名称2
时间
□
1
输血
1
无2
有：原因1
时间
/原因2
时间
□
1
父
亲□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
3
1
兄弟姐妹
□/□/□/
□/□/□
子
女□/□/□/□/□/□
家族史
1
1
1
无2
高血压3糖尿病4
冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中
8
重性精神疾病
9
结核病
10
肝炎11
先天畸形
12
其他
遗传病史
1
无2
有：疾病名称
□
1
1
无残疾2视力残疾3
听力残疾
4言语残疾
5肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾7
精神残疾
8
其他残疾
1
□/□/□/□/□
□/
厨房排风设施
1无
2
油烟机3
换气扇
4
烟囱
错误
生活环境
燃料类型
1液化气
2
煤
3
天然气
4
沼气5
柴火6
其他
一项，农村
错误
生活环境*
的必须填
饮水
1自来水
2
经净化过滤的水
3
井水
4
河湖水5
塘水6
其他
写！
错误
厕所
1卫生厕所
2一格或二格粪池式3
马桶
4
露天粪坑5
简易棚厕
错误
1/18
禽畜栏
1单设2
室内3
室外
错误
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多