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远程会诊知情同意书及申请单.doc


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六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室:
患者姓名:  性别:     年龄: 住院号: 病情摘要:
目前诊断:
 由于以下原因:□ ;□ / 3
六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室:
患者姓名:  性别:     年龄: 住院号: 病情摘要:
目前诊断:
 由于以下原因:□ ;□ ,拟邀请             医院         专科    专家进行远程会诊。
   以便于:□明确诊断; □指导治疗; □其他________________________________。本次会诊后所确定的诊断、治疗(或手术)方案,不一定能达到预想的效果,甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。
  上述情况,经治医师已讲明。患者(或委托人)经慎重考虑后表示充分理解,同意邀请远程会诊并签字,自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力,积极予以诊断及治疗。
(备注:本知情同意书一式两份,一份归入病历,一份送远程会诊中心备案)。
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患者(或委托人)签名:     与患者关系:
经治医师签名:
科室意见:         科主任签名:
远程医疗中心意见:    
                    年  月   日 

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  • 时间2022-04-05