住院病历书写规范.ppt

住院病历书写规范
既往史
预防接种及传染病史。
药物及其过敏史。
手术、外伤史及输血史。
过去健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。
个人史
出生地搏动。
腹部:腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）
视诊: 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊: 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（Ⅰ度:软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度 ，有无压痛
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音。
肛门、直肠
视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
外生殖器
根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。（泌尿外科专科重点描述）
女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。
脊柱
活动度，有无畸形（侧凸，前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
四肢
有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。
神经反射
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基征。
必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”等。
主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见**科情况”。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
如系在其他医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期。
摘要
简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。用字不超过300字为宜。
诊断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”
初步诊断
入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
入院诊断
住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。
修正诊断（包括入院时遗漏的补充诊断）
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。
住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时与病程记录中写明其依据。
诊