工伤赔偿协议书范例.docx

编号 :
工伤赔偿协议书范例
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工伤赔偿协议书范例
甲方： ______________________
乙方： ______________________
签订日期： _____ 年—月—日
工伤赔偿协议书范例
用人单位： _____
劳动者：姓名： ________ , 身份证号： ________ , 电话： ______ 根据《中华人
民共和国劳动法》、 《中华人民共和国劳动合同法》、 《中华人民共和国劳动争议调 解仲
裁法》、《工伤保险条例》、 《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉 和〈陕
西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用 人单位与劳动者
在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议 , 以共同遵守、履行。
第一条 _____ 年 _____ 月 _____ 日—时左右， ________在 __________ , 做
工作时 , 发生 . 年 月 日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用 人单位
参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予 其如下
工伤待遇：
医疗费及后续治疗费用为： ____________ ;
误工费 ( 含医疗期间及出院之后的康复期 ) 为： ________________ ；
其他费用 ( 含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性
伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等 ) 为： _____________________ ；
(4) 前述费用计人民币： _________________ ?
对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起 XX 日内全额支付给劳 动者，
不得拖延；劳动者本人应领取该补偿